Page 121 - Buku Pedoman penelitian dan PKM LPPM UKMC

HALAMAN PENGESAHAN
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Judul Kegiatan : .........................................................................
.........................................................................
Nama Mitra : .........................................................................
Ketua Tim Pelaksana :
a. Nama : ..........................................................................
b. NIDN/NIP : ..........................................................................
c. Jabatan Fungsional/Golongan : ..........................................................................
d. Program Studi/Fakultas : ..........................................................................
e. Perguruan Tinggi : ..........................................................................
f. Bidang Keahlian : ..........................................................................
g. Alamat Kantor/Telp/Faks/Surel : ..........................................................................
Anggota Tim :
a. Jumlah Anggota : Dosen..........orang
b. Nama Anggota 1/Bidang Keahlian : ............./..........
c. Nama Anggota 2/Bidang Keahlian : ............./..........
e. Nama Anggota 3/Bidang Keahlian : ............./..........
f. Mahasiswa yang terlibat :...............Orang
Lokasi Kegiatan/Mitra :
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : ..........................................................................
b. Kabupaten/Kota : ..........................................................................
c. Propinsi : ..........................................................................
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km) : ..........................................................................
Luaran yang Dihasilkan : Diisi dengan luaran yang dijanjikan pada bab 2
Skema : .................................................................
Jangka Waktu Pelaksanaan : ..........................................................................
Biaya Total : Rp.....................................................................
UKMC dan atau Mitra dan atau sumber dana lain
Sumber Dana : (jika sumber dana lebih dari satu, mohon sebutkan
jumlah dan masing-masing sumber dana)

Mengetahui Kota, tanggal-bulan-tahun
Dekan Ketua Tim Pelaksana,

Ttd & cap tanda tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap
NIDN NIDN/NIK
Menyetujui,
Kepala LPPM

Ttd & cap
Nama Lengkap
NIDN.

ii