Page 150 - Buku Pedoman penelitian dan PKM LPPM UKMC
P. 150
HALAMAN PENGESAHAN LUARAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul Kegiatan :
Nama Mitra :
Ketua Tim Pelaksana :
a. Nama :
b. NIDN/NIP :
c. Jabatan Fungsional/Golongan :
d. Program Studi/Fakultas :
e. Perguruan Tinggi :
f. Bidang Keahlian :
g. Alamat Kantor/Telp/Faks/Surel :
Anggota Tim :
a. Jumlah Anggota :
b. Nama Anggota 1/Bidang Keahlian :
c. Nama Anggota 2/Bidang Keahlian :
e. Nama Anggota 3/Bidang Keahlian :
f. Nama Anggota 4/Bidang Keahlian :
g. Mahasiswa yang terlibat :
Lokasi Kegiatan/Mitra :
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) :
b. Kabupaten/Kota :
c. Propinsi :
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km) :
Luaran yang Dihasilkan :
Skema :
Jangka Waktu Pelaksanaan :
Biaya Total :
Sumber Dana :
Mengetahui Palembang, tangga-bulan-tahun
Dekan Ketua Tim Pelaksana,
Ttd &stempel
Nama lengkap Nama Lenkap
NIDN. NIDN.
Menyetujui,
Kepala LPPM
Ttd & stempel
Nama lengkap
NIDN.
A. Judul Luaran: <Judul PKM>
