Page 356 - คู่มือนิสิต ปีการศึกษา 2563

ท.๐๘  ภาคปกติ  ภาคสมทบ ท.๐๙
 หลักสูตร ...................................

ค ำร้องขอผ่อนผันกำรช ำระค่ำธรรมกำรศึกษำ ระดับปริญญำตรี ค ำร้องขอต่อวีซ่ำ (Visa) หนังสือเดินทำง

มหำวิทยำลัยมหำจุฬำลงกรณรำชวิทยำลัย วิทยำเขตขอนแก่น มหำวิทยำลัยมหำจุฬำลงกรณรำชวิทยำลัย วิทยำเขตขอนแก่น

เรียน/นมัสการ ผู้อ านวยการวิทยาลัยสงฆ์ขอนแก่น
เรียน/นมัสการ รองอธิการบดีวิทยาเขตขอนแก่น

ุ
ข้าพเจ้า................................................ฉายา.................................................นามสกล........................... ชือ.......................................................ฉายา.......................................นามสกล.......................................
่
ุ
รหัสประจ าตัวนิสิต............................................. ชั้นปีที่........ปีการศึกษา....................หลกสตร........................... NAME…………………………………………..BUDDHISTNAME……………………………………..SURNAME………………………
ั
ู
่
ึ
ี
่
สาขาวิชา..............................................อาจารย์ทปรกษาชือ............................................................................... อายุ.............ป รหัสนิสิต............................. ชันปท...........................หลักสูตร............................................................
ี
่
ี
้
ี
ิ
้
ั
มความประสงค์ขอผอนผนการช าระคาธรรมเนยมในการลงทะเบยนเรียน  ภาคการศึกษาปกต สาขาวิชา..............................เชือชาต.......................สญชาติ...................................ประเทศ......................................
่
ิ
่
ี
ี
ี
ั

ี
่
ี
่
 ภาคฤดูร้อน ภาคการศึกษาท .............ปการศกษา..................จานวน ............วิชา รวม.............หนวยกต ที่อยู่ปัจจุบันบ้านเลขที่/วัด.................................................ต าบล..................................อาเภอ...................................
ึ

ิ
้
์
่
เป็นจ านวนเงิน ..............................บาท (........................................................................) โดยไมตองเสยคาปรบ จังหวัด..................................................โทรศัพท...............................................นามเจาอาวาส..................................
ั
ี
้
่
ั
์
เนื่องจาก (ระบสาเหตของการผ่อนผัน)................................................................................................ โทรศพท......................................ถือหนังสือเดินทางเลขที่ (Passport No)...............................................................
ุ
ุ
ื
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า จะน าเงินมาช าระค่าธรรมเนียมให้ครบ ภายในวันที่...............เดือน................... ถือวีซ่าประเภท  Non Visa  Tourist Visa ออกให้เมื่อวันที่.........เดอน...........................พ.ศ..................
ื

่
ื
้
่
่
ี
้
้
้
้

พ.ศ............................หากพนกาหนดแลว และขาพเจายงไมนาเงินมาช าระคาธรรมเนียมขาพเจ้ายินยอมให ้ เดินทางเข้าประเทศไทย เมอวันท.............เดอน..................................พ.ศ. ...........................................
ั
่
้
ิ
่
ื
ี
่
มหาวิทยาลัยด าเนินการตามระเบียบ วีซาจะสนสุด วันท..................เดอน...................................................พ.ศ.................................................
่
้
ิ
่
่
ี
่
ี
ในระหวางทลาตดตอขาพเจ้าไดท....................................................................................................... มีความประสงค์  ต่ออายุวีซ่า  เปลี่ยนการตรวจตราประเภท
้
........................................................................................................................... โทร........................................
ื่
จึงเรียน/นมัสการมาเพอโปรดพิจารณาด าเนินการต่อไป
ื่
จึงเรียน/นมัสการมาเพอโปรดพิจารณา

ลงชือ....................................................... ลงชื่อ .................................................................... ผู้ยื่นค าร้อง
่
นิสิตผู้ยื่นค าร้อง (...........................................................................)
................../............................./............ ........./............................/...................

ความเห็นของอาจารย์ที่ปรึกษา มติคณะกรรมการประจ าวิทยาลัยสงฆ์ขอนแก่น
.............................................................................  เห็นชอบ  ไม่เห็นชอบ
..............................................................................
ลงชื่อ...................................................................

่
ลงชือ.................................................................. ผู้อ านวยการวิทยาลัยสงฆ์ขอนแก่น
(..........................................................................) ............../......................................../................ หมายเหตุ : เอกสารที่ต้องเตรียม

............../.........................../................ - รูปถ่าย (Photo) ๑ นิ้วครึ่ง จ านวน ๒ รูป
- ส าเนาหนังสือรับรองความเป็นนิสิตจากคณะ จ านวน ๑ ชุด
รับทราบ
- ส าเนาหนังสือเดินทาง จ านวน ๑ ชุด
ลงชื่อ.................................................................. - หนังสือรับรองจากเจ้าอาวาส จ านวน ๑ ชุด (กรณีขอเปลี่ยนประเภทวีซ่า)
(..........................................................................) - ส าเนาหนังสือสุทธิ จ านวน ๑ ชุด
ี่
เจ้าหน้าทกลุ่มงานการเงิน
............../.................................../................