Page 77 - ประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง การกำจัดสิ

แบบ สก. 4

ิ
่
ี
ใบแจงเกียวกับรายละเอยดสงปฏกูลหรือวัสดุทไมใชแลว
่
ิ



่
ี
่
สาหรับผรวบรวมและขนสงสงปฏกูลหรือวัสดุทไมใชแลว
ิ
่
ี


ู

ํ

ิ

ี
่
วันท……เดือน………………..พ.ศ. …………
ขาพเจา……………………………………………………………ตัวแทนรวบรวมและขนสง

ํ
สานักงานเลขที………… หมท………. ตรอก/ซอย……………………… ถนน…………………………….

ู
่
ี
่
ตําบล/แขวง…………………………… อาเภอ/เขต……………………….. จังหวัด…………………………
ํ
ั
โทรศพท………………………โทรสาร………………………..

้
่

ู
่


ี
สถานทีรวบรวม/ขนสงตังอยูเลขที……… หมท่…… ตรอก/ซอย………………… ถนน…………………….
ตําบล/แขวง…………………………… อาเภอ/เขต……………………….. จังหวัด…………………………
ํ
โทรศพท………………………โทรสาร………………………..

ั
หมายเลขประจาตัว ………………………………….
ํ

ิ
ขอแจงรายละเอียดเกียวกับสงปฏกูลหรือวัสดุทไมใชแลวดังรายการตอไปนี ้

ิ
ี
่

่
่
ี
ิ
ิ
่



่
ี
ขอ 1 รายละเอยดเกียวกับสงปฏกูลหรือวัสดุทไมใชแลว
่
ี

ํ
ี
่
และวิธขนสง แสดงไวในเอกสารลาดับท 1
ขอ 2 แผนผงแสดงการจัดการภายในสถานีขนสง สถานกักเก็บและ

ั
่
ํ
คัดแยกสงปฏกูลหรือวัสดุทีไมใชแลว แสดงไวในเอกสารลาดับท 2
ี
ิ
่
่
ิ
ิ
่

ขอ 3 รายละเอยดของผกอกําเนิด บาบดและกําจัดสงปฏกูลหรือวัสดุ
ี
ู
ิ
ั
ํ
่
ี
ี
ทไมใชแลว แสดงไวในเอกสารลาดับท 3


ํ
่

ื
ั
ุ
ขอ 4 แผนการปองกันอบติภัยเพอตอบสนองเหตุฉุกเฉิน
่
ั
ิ
ิ
่
่
ในกรณีเกิดเหตุรัวไหล อคคีภัย การระเบิดของสงปฏกูลหรือ

วัสดุทไมใชแลว หรือเหตุทคาดไมถง แสดงไวในเอกสารลําดับที 4
่
่
ี

่
ึ
ี

ขอ 5 รายงานการตอบสนองและการประเมินผลกระทบ
ี
้
ี
่
ิ
ํ

่
ตอสงแวดลอมจากเหตุฉุกเฉินทเกิดขึน แสดงไวในเอกสารลาดับท 5
่