Page 152 - รวมระเบียบคณะกรรมการบริหารศาลยุติธรรม ประจำปี 2563

ส ำนักคณะกรรมกำรบริหำรศำลยุติธรรม ๑๓๙

เอกสำรหมำยเลข ๔

่
แบบรายละเอียดค่าใช้จายกรณีที่ได้รับความช่วยเหลือ

โครงกำร/หลักสูตร ......................................................... ณ ประเทศ ........................................................
ตั้งแต่วันที่ .................................................... ถึงวันที่ .............................................................

ชื่อ ..............................................................................................................................................................

ต ำแหน่ง ...................................... ระดับ .......................... สังกัดหน่วยงำน ..............................................
หน่วยงำนที่ให้ควำมช่วยเหลือ ....................................................................................................................

ค่ำใช้จ่ำยที่ได้รับควำมช่วยเหลือ
๑. ค่ำโดยสำรเครื่องบิน เส้นทำง ......................................... ในวงเงิน ................................. บำท

ั
๒. ค่ำเช่ำที่พัก อตรำวันละ .............. บำท จ ำนวน ...... วัน ในวงเงิน ................................. บำท
๓. ค่ำเบี้ยเลี้ยง อัตรำวันละ ............. บำท จ ำนวน ...... วัน ในวงเงิน ................................. บำท

๔. ........................................................................................ ในวงเงิน ................................. บำท

๕. ........................................................................................ ในวงเงิน ................................. บำท

๖. ......................................................................................... ในวงเงิน ................................. บำท

รวมเป็นเงิน ............................................... บำท

ค่ำใช้จ่ำยที่ขอเบิกสมทบ

๑. ค่ำโดยสำรเครื่องบิน เส้นทำง .......................................... ในวงเงิน ................................ บำท
ั
๒. ค่ำเช่ำที่พัก อตรำวันละ ............ บำท จ ำนวน .......... วัน ในวงเงิน ................................ บำท
๓. ค่ำเบี้ยเลี้ยง อัตรำวันละ ........... บำท จ ำนวน .......... วัน ในวงเงิน ................................ บำท

๔. ค่ำเครื่องแต่งตัว ในวงเงิน ................................. บำท
๕. ค่ำพำหนะรับจ้ำงระหว่ำงบ้ำนพักถึงสนำมบินในประเทศ ในวงเงิน ................................. บำท

๖. ค่ำธรรมเนียมสนำมบินในประเทศ ในวงเงิน ................................. บำท

๗. ค่ำธรรมเนียมสนำมบินในต่ำงประเทศ ในวงเงิน ................................. บำท
๘. ค่ำธรรมเนียมวีซ่ำ ในวงเงิน ................................. บำท

รวมเป็นเงิน ............................................... บำท

ขอรับรองว่ำข้อควำมข้ำงต้นเป็นจริง

ลงชื่อ..................................................... ผู้เดินทำง

(..................................................... )
............/...................../.............