Page 361 - รวมระเบียบคณะกรรมการบริหารศาลยุติธรรม ประจำปี 2563

๓๔๘ ส ำนักคณะกรรมกำรบริหำรศำลยุติธรรม

แบบ ๓

(ส ำหรับต ำรวจรักษำกำรณ์)
แบบแจ้งควำมประสงค์ในกำรรับเงินด้วยวิธีกำรโอน

ผ่ำนระบบอิเล็กทรอนิกส์ของธนำคำร (Internet Banking)
เรียน ผู้พิพำกษำหัวหน้ำศำล

ข้ำพเจ้ำ ผู้มีสิทธิรับเงิน
เลขประจ ำตัวประชำชน

อยู่บ้ำนเลขที่ หมู่ที่ ซอย ถนน

ต ำบล/แขวง อ ำเภอ
จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์
มีควำมประสงค์ขอรับเงิน

 ค่ำตอบแทน รำยกำร เงินรำงวัลเจ้ำหน้ำที่ต ำรวจรักษำกำรณ์

 ค่ำสินค้ำและบริกำร
ผ่ำนระบบอิเล็กทรอนิกส์ของธนำคำร (Internet Banking)

 เพื่อเข้ำบัญชีเงินฝำกระบบพร้อมเพย์ ตำมเลขที่บัตรประจ ำตัวประชำชนข้ำงต้น
 เพื่อเข้ำบัญชีเงินฝำกธนำคำร สำขำ

ประเภท (ออมทรัพย์/เผื่อเรียก/กระแสรำยวัน) เลขที่บัญชีเงินฝำกธนำคำร
Code (ไม่เกิน ๑๕ ตัวอักษร) (ถ้ำมี) โดยได้แนบ

 ส ำเนำหน้ำสมุดบัญชีเงินฝำกธนำคำร (ออมทรัพย์/เผื่อเรียก)
 ส ำเนำหน้ำสมุดเช็คธนำคำร/หนังสือรับรองบัญชีเงินฝำกของธนำคำร (กระแสรำยวัน)

 อื่นๆ
มำเพื่อเป็นหลักฐำนด้วยแล้วและเมื่อ (ศำลยุติธรรมหรือหน่วยงำนในสังกัดส ำนักงำน) โอนเงิน

ผ่ำนระบบอิเล็กทรอนิกส์ของธนำคำร (Internet Banking) แล้ว ให้ส่งข้อมูลกำรโอนเงินผ่ำนช่องทำง
 ข้อควำมแจ้งเตือนผ่ำนโทรศัพท์มือถือ (SMS)ที่หมำยเลข
 จดหมำยอิเล็กทรอนิกส์ e-mail address

ั
ข้ำพเจ้ำยินยอมรับเงินรำงวัลเจ้ำหน้ำที่ภำยในวงเงินตำมอตรำที่ก ำหนดในระเบียบคณะกรรรมกำรบริหำร
ศำลยุติธรรมว่ำด้วยเงินรำงวัลเจ้ำหน้ำที่ พ.ศ. ๒๕๖๑ ตำมจ ำนวนเงินที่ศำลจัดสรรให้ ภำยในวงเงินงบประมำณที่ศำลได้รับ

และประสงค์ใช้บัญชีธนำคำรนี้ในกำรรับโอนเงินตลอดไป จนกว่ำจะมีกำรแจ้งเปลี่ยนแปลงเป็นลำยลักษณ์อักษร

ลงชื่อ ผู้มีสิทธิรับเงิน

( )
วันที่