Page 615 - รวมระเบียบคณะกรรมการบริหารศาลยุติธรรม ประจำปี 2563

๖๐๒ ส ำนักคณะกรรมกำรบริหำรศำลยุติธรรม

(แบบ ส.๔)
แบบส่งคืนเสื้อเกรำะป้องกันกระสุนหรือป้องกันสะเก็ดระเบิด

วันที่..............เดือน......................พ.ศ. ...............

เรียน ...........................................................
ด้วยข้ำพเจ้ำ................................................ต ำแหน่ง................................................

ื่
 ข้ำรำชกำรตุลำกำร  ข้ำรำชกำรศำลยุติธรรม  ลูกจ้ำง  พนักงำนรำชกำร  อน ๆ...........
ศำล/ส ำนัก/กอง.........................................................ได้รับอนุญำตให้มีและใช้เสื้อเกรำะป้องกันกระสุน
หรือป้องกันสะเก็ดระเบิดเพอป้องกันชีวิตของตนเองหรือทรัพย์สินของทำงรำชกำรจ ำนวน.................ตัว
ื่
หมำยเลข..............................................................................................................................................

ระหว่ำงวันที่.............................ถึงวันที่.........................บัดนี้ได้หมดควำมจ ำเป็นในกำรใช้แล้ว จึงขอส่งคืน
เสื้อเกรำะป้องกันกระสุนหรือป้องกันสะเก็ดระเบิด จ ำนวน...........ตัว

หมำยเลข.................................คืนมำพร้อมนี้

สภำพของเสื้อเกรำะป้องกันกระสุนที่ส่งคืน
๑. ตัวเสื้อ มีสภำพ  ดี จ ำนวน................ตัว ช ำรุดจ ำนวน..........ตัว

๒. แผ่นนิรภัย มีสภำพ  ดี จ ำนวน................ตัว ช ำรุดจ ำนวน..........ตัว

๓. แผ่นยำงป้องกันกระแทก มีสภำพ  ดี จ ำนวน................ตัว ช ำรุดจ ำนวน..........ตัว

๔. แผ่นนิรภัยด้ำนข้ำง มีสภำพ  ดี จ ำนวน................ตัว ช ำรุดจ ำนวน..........ตัว
๕. อื่น ๆ ...........................................................................................................................................

จึงเรียนมำเพอโปรดพิจำรณำ
ื่

ลงชื่อ............................................ผู้ส่งคืน
(............................................)

ตรวจสอบได้รับไว้แล้ว
หมำยเหตุ……………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

ลงชื่อ............................................ นำยทะเบียน
(............................................)

วันที่............../........................../.....................