Page 654 - รวมระเบียบคณะกรรมการบริหารศาลยุติธรรม ประจำปี 2563

ส ำนักคณะกรรมกำรบริหำรศำลยุติธรรม ๖๔๑

แบบ ๕
รำยงำนกำรใช้รถยนต์หุ้มเกรำะป้องกันกระสุน*

วันที่ ......... เดือน ................................ พ.ศ. ...................
เรื่อง รำยงำน  อุบัติเหตุ  ช ำรุด  สูญหำย  บุบสลำย  ถูกท ำลำย

รถยนต์หุ้มเกรำะป้องกันกระสุน หมำยเลขทะเบียน ...............................................................................................
เรียน ........................................................................................................................(ผู้อนุญำต/นำยทะเบียน/ผู้ควบคุม)
เหตุเกิดเมื่อวันที่ .....................................................................................................เวลำ .....................................นำฬิกำ
สถำนทเกิดเหตุ..................................................................................................(ดังแผนที่สังเขปที่แนบมำนี้) เหตุเกิดจำก
ี่
..........................................................................................................................................................................................
ควำมเร็วขณะเกิดเหตุ ....................................................... กม./ชม.
ก่อนเกิดเหตุเดินทำงจำก .............................................................................ไป.................................................................

ควำมเสียหำย....................................................................................................................................................................
คู่กรณี  มี  ไม่มี
พำหนะหรือทรัพย์สินฝ่ำยตรงข้ำมรถ ............................................... หมำยเลขทะเบียน..................................................
ขับขี่โดย ............................................ อำยุ ........... ปี ใบอนุญำตขับขี่เลขที่ ....................................................................

ที่อยู่ของผู้ขับขี่ .................................................................................................................................................................
ชื่อเจ้ำของรถ ....................................................................................................................................................................
เหตุเกิดจำก ......................................................................................................................................................................

ควำมเสียหำย ...................................................................................................................................................................
ผู้บำดเจ็บ
๑. ชื่อ ........................................................... อำยุ ....... ปี ที่อยู่ ......................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

๒. ชื่อ ........................................................... อำยุ ....... ปี ที่อยู่ ......................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
ผู้สอบสวนและพยำน

พนักงำนสอบสวนชื่อ ...................................................สถำนีต ำรวจ ...............................................................................
๑. พยำน ชื่อ ................................................ อำยุ ........ ปี ที่อยู่ .....................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
๒. พยำน ชื่อ ................................................ อำยุ ....... ปี ที่อยู่ ......................................................................................

..........................................................................................................................................................................................
ผลของคดี .........................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ........................................................(ผู้รับอนุญำต/พนักงำนขับรถยนต์)
(..........................................................)

ุ
หมำยเหตุ *ตำม ข้อ ๑๙ ผู้รับอนุญำตและพนักงำนขับรถมีหน้ำที่รับผิดชอบ...(๒) รำยงำนเป็นหนังสือต่อผู้อนุญำตหรือนำยทะเบียนหรือผู้ควบคม
ในทันทีที่รถยนต์หุ้มเกรำะป้องกันกระสุนเกิดกำรช ำรุด สูญหำย บุบสลำย หรือถูกท ำลำย เว้นแต่มีเหตุจ ำเป็นไม่อำจรำยงำนเป็นหนังสือในทันทีได้
ก็ให้รำยงำนโดยวิธีอื่นไปพลำงก่อน