Page 918 - รวมระเบียบคณะกรรมการบริหารศาลยุติธรรม ประจำปี 2563

ส ำนักคณะกรรมกำรบริหำรศำลยุติธรรม ๙๐๕

แบบหนังสือรับรองกำรขอปล่อยชั่วครำว

เลขที่ ........ (๑) ............ / ................. ............................(๒)..................................

วันที่ .....................................................

เรื่อง ขอปล่อยชั่วครำว
เรียน ........................... (๓) .........................

ตำมที่ ...............................(๔)..............................ได้ถูกกล่ำวหำหรือถูกฟ้องคดีอำญำ
โดย ................................................. ..................... ต่อ ..................................... (๓) ...............................

ในคดีหมำยเลขด ำที่ .............................................. หมำยเลขแดงที่ ......................................................
ข้อหำหรือฐำนควำมผิด ...................................................... (๖) .............................................................

และ .......................................... (๗) .......................................... .ได้ยื่นค ำร้องขอให้ปล่อยชั่วครำว นั น
..............................(๘).........................โดย..........................(๙)...................................

ต ำแหน่ง............................................................ขอรับรองว่ำ ............(๔)....................................
ต ำแหน่ง ................................................................... สังกัด....................................................................

อยู่ในข่ำยได้รับควำมช่วยเหลือในเรื่องกำรขอให้ปล่อยชั่วครำว ตำมระเบียบคณะกรรมกำรบริหำร
ศำลยุติธรรมว่ำด้วยกำรช่วยเหลือข้ำรำชกำรฝ่ำยตุลำกำรศำลยุติธรรม ซึ่งเป็นผู้ถูกกล่ำวหำ ผู้ต้องหำ

้
้
คู่ควำม ผู้เสียหำย หรือเป็นคู่กรณี ผู้ถูกฟองคดี หรือผู้ฟองคดี อันเนื่องมำจำกกำรปฏิบัติรำชกำร
ตำมหน้ำที่ พ.ศ. .... ภำยในวงเงินไม่เกิน...............................หำกมีกำรผิดสัญญำประกันที่ท ำไว้กับ
..................(๓)................................. และ.................................(๗).................................. ต้องถูกบังคับ
หรือชดใช้เงินตำมสัญญำประกันแล้ว..........................................(๘)................................ ยินยอมช ำระเงิน

จ ำนวนดังกล่ำวแทนให้ทันทีโดยไม่ต้องเรียกร้องให้ผู้ต้องรับผิดตำมสัญญำขอปล่อยชั่วครำวช ำระก่อน

ขอแสดงควำมนับถือ

ลงชื่อ ……………………………………………….…
(.........................................................)

ต ำแหน่ง ………………………………………………
.....................(๑๐)...................

โทร .................................
โทรสำร ...........................

หมำยเหตุ ให้ขีดฆ่ำข้อควำมที่ไม่ต้องกำรใช้ออก