Page 17 - คู่มือการสมัครออนไลน์ โรงเรียนสามเสนวิทยาลัย-ห้องเรียนปกติปีการศึกษา2563
P. 17
เลขที่ ………………………
หนังสือรับรองการอยู่อาศัยจริงในเขตพื้นที่บริการของโรงเรียนสามเสนวิทยาลัย
เขียนที่ .........................................................
วันที่ .......... เดือน .............................. พ.ศ. ...............
ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว ..............................................................................................
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน ............................................................................. เป็น เจ้าบ้าน/เจ้าของบ้าน
เลขที่ ....................... หมู่บ้าน/อาคารชุด ……………………………………………………ถนน.......................................
แขวงสามเสนใน แขวงพญาไท เขตพญาไท จังหวัด กรุงเทพมหานคร รหัสไปรษณีย์ ๑๐๔๐๐
หมายเลขโทรศัพท์ ………………………………………….. E-Mail ………………………………………………………...………..
ขอรับรองว่า เด็กชาย / เด็กหญิง .....................................................................................
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน ......................................................................................................................
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ..................... หมู่บ้าน/อาคารชุด ………………………………
ถนน............................................................................. แขวงสามเสนใน แขวงพญาไท เขตพญาไท
จังหวัด กรุงเทพมหานคร รหัสไปรษณีย์ ๑๐๔๐๐ ที่อยู่ในเขตพื้นที่บริการของโรงเรียนสามเสนวิทยาลัย
อย่างน้อย ๒ ปี นับถึงวันที่ ๑๖ พฤษภาคม ๒๕๖๓ และอาศัยอยู่จริงกับ บิดา / มารดา / ผู้ปกครองตาม
พระราชบัญญัติการศึกษาภาคบังคับ พ.ศ.๒๕๔๕ ที่เป็นเจ้าบ้านหรือเจ้าของบ้าน
อาศัยอยู่จริง ในบ้านเลขที่ ..................... หมู่บ้าน/อาคารชุด ……………………………………
ถนน.............................................................................. แขวงสามเสนใน แขวงพญาไท เขตพญาไท
จังหวัด กรุงเทพมหานคร รหัสไปรษณีย์ ๑๐๔๐๐ ที่อยู่ในเขตพื้นที่บริการของโรงเรียนสามเสนวิทยาลัยอย่าง
น้อย ๒ ปี นับถึงวันที่ ๑๖ พฤษภาคม ๒๕๖๓ และเรียนอยู่จริงในโรงเรียน…………………….……………….…………
ที่อยู่ …………………………………………………………………… แขวงสามเสนใน แขวงพญาไท เขตพญาไท
จังหวัด กรุงเทพมหานคร รหัสไปรษณีย์ ๑๐๔๐๐ ซึ่งอยู่ในเขตพื้นที่บริการของโรงเรียนสามเสนวิทยาลัย
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ พร้อมทั้งแนบ
หลักฐานประกอบการพิจารณา ได้แก่ สำเนาบัตรประชาชน สำเนาทะเบียนบ้าน และหนังสือรับรองการ
เป็นนักเรียนของโรงเรียนหรือเอกสารอื่นที่แสดงว่าเป็นนักเรียนของโรงเรียน หากตรวจพบภายหลังวา
่
ข้อความดังกล่าวเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมให้ทางโรงเรียนเพิกถอนสิทธิ์การสมัครและผลการสอบทั้งหมด
ของเด็กชาย / เด็กหญิง ..................................................................................... โดยทข้าพเจ้าทราบดีวา
ี่
่
การปลอมแปลงเอกสารและการแจ้งข้อมูลอันเป็นเท็จมีความผิดตามประมวลกฏหมายอาญา ทั้งนี้
การพิจารณาของคณะกรรมการรับนักเรียนโรงเรียนสามเสนวิทยาลัย ถือเป็นที่สุด
ลงชื่อ...........................................................................เจ้าบ้าน/เจ้าของบ้าน
(...........................................................................)
โทร. ....................................................................
ลงชื่อ...........................................................................พยาน
(...........................................................................)
โทร. ....................................................................
