Page 81 - คู่มือปี 665
P. 81
ใบลาป่วย/ลากิจ นพท./นศพ.ระหว่างศึกษาในโรงพยาบาลสมทบ ปีการศึกษา ...................
เขียนที่........................................................................
วันที่ ......... เดือน ...............................พ.ศ. .................
เรียน อำจำรย์ผู้รับผิดชอบรำยวิชำ…………………………………..
ด้วย ข้ำพเจ้ำ นพท./นศพ........................................................ รหัสนักศึกษำ........................................
ปฏิบัติงำนอยู่ที่ รพ........................................กลุ่ม...............ชั้นปีท.............. ขอ ลำป่วย ลำกิจ
ี่
เนื่องจำก............................................................................................................................................................................
ี่
ตั้งแต่วันท........เดือน...................พ.ศ.................. ถึง วันท.........เดือน....................... พ.ศ....................รวมเป็นเวลำ..........
ี่
วัน เมื่อครบก ำหนดแล้วจะมำเรียนตำมปกติ ซึ่งกำรลำในครั้งนี้ข้ำพเจ้ำเหลือเวลำเรียนในวิชำนี้ไม่น้อยกว่ำ ร้อยละ ๘๐
ขณะที่ลำ ข้ำพเจ้ำจะเดินทำงไปท(หน่วยงำน/ที่พัก) เลขที่ ...........หมู่ที่....... ซอย.......................ถนน................
ี่
แขวง/ต ำบล...........................เขต/อ ำเภอ..............................จังหวัด..............................เบอร์โทรศัพท.............................
์
จึงเรียนมำเพื่อโปรดพิจำรณำ
ขอแสดงควำมนับถือ
นพท./นศพ. ................................................ ผู้ขออนุญำตลำ
(................................................)
ข้อปฏิบัติของ นพท./นศพ.
รับทราบ อนุมัต ิ ไม่อนุมัติ
ลงชื่อ .......................................................... กำรลำกิจ ควรลำล่วงหน้ำอย่ำงน้อย 1 วัน
(.....................................................) เมื่ออำจำรย์ผู้รับผิดชอบอนุมัติให้ลำ ขอให้ นพท./นศพ.ส่งส ำเนำหรือรูป
อำจำรย์ผู้รับผิดชอบรำยวิชำ ถ่ำย ใบลำที่ได้รับอนุมัติ ส่งให้ บก.กศ.วพม. ทรำบทันที ทำง e mail:
วันที่อนุมัติ ......../.........../........... kitiporn16@gmail.com เพื่อแจ้งภำควิชำที่เกี่ยวข้อง และ กปค.วพม.
ส่งใบลำฉบับจริง ให้ บก.กศ.วพม. เมื่อสิ้นสุดกำรปฏิบัติงำน ในแต่ละ
rotation
ข้อมูลส าหรับ วพม.
ผู้เกี่ยวข้อง ข้อมูลรายงาน ผู้รายงาน ผู้เกี่ยวข้อง ับทราบ
วันที่ร
(กศ.วพม.) ลงนามรับทราบ
อจ.หน.ภำควิชำ/ เพื่อกรุณำทรำบและบันทึกวันลำของ
ผู้รับผิดชอบ นพท./นศพ................................................
หก.กปค.วพม. จ ำนวน ................วัน
เรียน ผอ.กศ.วพม. (ผ่ำน รอง ผอ.กศ.วพม.) รับทรำบ
น ำเรียน ผอ.กศ.วพม.
เพื่อกรุณำทรำบ
(ลำยมือชื่อ)
พ.อ.หญิง ( )
(กิติพร พุทธิขันธ์) รอง ผอ.กศ.วพม.
ประจ ำกอง กศ.วพม. .........../............./............
. ........./........../..........
76
