Page 4 - เศรษฐกิจพอเพอเพียง
P. 4
แบบ กศ.ตน.21
แบบคำขอรับเงินผ่านธนาคาร
กศน.อำเภอองครักษ์
๑๖ มีนาคม 2563
เรียน ผู้อำนวยการสำนักงาน กศน.จังหวัดนครนายก
ข้าพเจ้า..........นายนรากร บุญท้วม..................ตำแหน่ง..........วิทยากร............................................
สำนัก/กอง/ฝ่าย.............................................. อยู่บ้านเลขที่ ...๒๓/1....หมู่ ....๘....... ถนน ...............................
ตำบล/แขวง ......บางสมบูรณ์............ อำเภอ/เขต .........องครักษ์.................จังหวัด............นครนายก
..........................
์
ั
รหัสไปรษณีย์ .........26120................ โทรศพท .....-................................................................
( )ข้าราชการเลขที่............วันออกบัตร............................วันหมดอายุ..........................
ี่
บัตร ( )ลูกจ้าง เลขท............วันออกบัตร............................วันหมดอายุ..........................
ี่
()ประชาชนเลขท 1๒๖๐๔๐๑๑๓๑๑๑๑ วันออกบัตร ๑๒ ก.พ.25๖2 วันหมดอายุ ๑๑ ธ.ค. ๒๕๗๐
มีความประสงค์ขอรับเงินผ่านธนาคาร กรุงไทย สาขานครนายก เลขที่บัญชี 21๑-0-๖๒9๓๔-๗
เป็นจำนวน เงิน ๒,๐๒๕ บาท (สองพันยี่สิบห้าบาทถ้วน)
่
้
ลงชื่อ .............................................ผูยืนคำขอ
(นายนรากร บุญท้วม)
ลงชื่อ ...........................................ผู้จ่ายเงิน/ ผู้บันทึกการโอน
(..........................................)
หมายเหตุ กรณีมีค่าธรรมเนียมหรือค่าใช้จ่ายอนใดที่ธนาคารเรียกเก็บ ข้าพเจ้ายินยอมให้หักเงินดังกล่าว
ื่
จากเงินที่ได้รับจากทางราชการ
