Page 125 - การพัฒนารูปแบบการป้องกันโรคไตอย่างยั่งยืน

ชื่อ-นามสกุล.....................................................................................
NUTRITION CARE PROCESS / CLINIC
่
วนทประเมน................................................. คร้งท............
ี
ั
ิ
ี
ั
่
ทำเครื่องหมาย ✓ ✓ ในช่อง  โดยเลือกเพียง 1 ช่องในแต่ละข้อ
1. Body mass index, BMI
้
(ดัชนีมวลกาย) BMI < 18.5 (น้ำหนักน้อย) BMI 18.5 - 22.9 (น้ำหนักปกติ) BMI >23.0 (นำหนักเกิน)
2. ค่าระดับกิจกรรม กิจกรรมเบา กจกรรมปานกลาง กิจกรรมหนัก
ิ
3. Carbohydrate คาร์บที่ควรจะเป็น................. คาร์บ
counting(ปริมาณ คาร์บสมดุล คาร์บน้อยเกินไป คาร์บมากเกินไป
์
์
้
คาร์โบไฮเดรต) คารบได................................คารบ

4. พฤติกรรมการบริโภคอาหารที่เป็นปัจจัยเสี่ยง (ในช่วง 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา)
ทุกครั้ง บ่อยครั้ง บางครั้ง นานๆครั้ง ไม่เคย
การปฏิบัติตน ปริมาณ
7 วัน 5-6 วัน 3-4 วัน 1-2 วัน ปฏิบัติ
4.1 เติมผงชูรส/ซุปก้อน/ผงปรุงรส/ซุปผง เมื่อปรุงประกอบอาหาร
4.2 เติมน้ำปลา/เกลือ/ซีอิ้ว/ซอสปรุงรสเพิ่มในแต่ละมื้อ ลงในอาหาร
4.3 กินอาหารแปรรูป อาหารหมักดอง อาหารกระป๋อง/โจ๊ก/บะหมี่กึ่งสำ
4.4 กินอาหารนอกบ้าน อาหารถุง ก๋วยเตี๋ยว/อาหารตามสั่ง
4.5 กินอาหารโซเดียมสูง ไข่เค็ม/ปลาเค็ม/ปลาส้ม/แหนม/หมูยอ/กุนเชียง
4.6 กินอาหารทอด
4.7 กินเนื้อสัตว์ติดมัน
4.8 กินขนมรสหวาน เค้ก/ขนมถุง
4.9 กินผลไม้น้ำตาลสูง
4.10ดื่มเครื่องดื่มน้ำตาลสูง
นักโภชนาการผู้ดูแล……………………………………
ปัญหาที่พบ
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
.........