Page 2 - Zespolenie nasady dalszej kości udowej (SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE)

V. Opis innych dostępnych metod leczenia
Alternatywnym postępowaniem jest leczenie:
 zachowawcze w unieruchomieniu gipsowym – zwykle z złym wynikiem końcowym spowodowanym
przemieszczeniem i nieprawidłowym ustawieniem odłamów i znacznego stopnia ograniczenia ruchowe stawu
kolanowego.
 czynnościowe. Długotrwałe przebywanie w łóżku i ćwiczenia z zainstalowanym wyciągiem szkieletowym –
brak kontroli nad ustawieniem odłamów oraz powikłania wynikające z długotrwałego lezenia jak odleżyny, zapalenie
płuc

VI. Opis powikłań standardowych związanych z proponowaną procedurą medyczną lub operacją
Po zabiegu operacyjnym możliwe są zaburzenia odżywcze skóry spowodowane uszkodzeniem naczyń
krwionośnych co może doprowadzić do obumarcia i wypadnięcia skóry oraz rozwoju infekcji z różnie nasilonymi

objawami – w krańcowym przypadku doprowadzająca do zgonu. Kończyna po zabiegu operacyjnym nie może być
obciążana do czasu uzyskania zrostu. Brak współpracy ze strony pacjenta spowoduje destabilizację zespolenia i
przemieszczenie się odłamów niwecząc cały zysk z wykonanego zabiegu.

VII. Opis zwiększonego ryzyka powikłań w związku ze stanem zdrowia pacjenta
(Miejsce w formularzu do indywidualnego wypełnienia przez lekarza opiekującego się pacjentem)

VIII. Oświadczenie pacjenta
Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem/am istotnych informacji dotyczących stanu
zdrowia, badań, oraz przebytych chorób.

Data i podpis pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego
........................................................................................................................................................................................

Data i podpis lekarza udzielającego informacji o proponowanej metodzie leczenia
........................................................................................................................................................................................
Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią niniejszego formularza oraz zostałem/am poinformowany/na

przez ........................................................................ o proponowanym rodzaju leczenia.

Oświadczam, iż miałem/am możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia i otrzymałem/am na
nie odpowiedź. Jeżeli macie Państwo jeszcze jakieś pytania dotyczące proponowanego leczenia prosimy o ich
wpisanie poniżej:

Data i podpis pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego

........................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na przeprowadzenie proponowanej operacji

*(niepotrzebne skreślić)
Data i podpis pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego

........................................................................................................................................................................................