Page 10 - Umowa ROR_Klient podstawowy_Slide

Załącznik nr 6 do decyzji nr IIU/DPD/ 378 /2019
Dyrektora Pionu Klienta Detalicznego

OŚWIADCZENIE
O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA
ODLEGŁOŚĆ (WZÓR)

DANE KLIENTA
Posiadacz rachunku („Posiadacz Konta”)
Nr Klienta <XXX>
Imię i Nazwisko <XXX>
PESEL <XXX>

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Niniejszym oświadczam, że odstępuję od Umowy/od Umowy w części dotyczącej Konta*/ Karty do Konta*/Debetu na Koncie*
nr Konta:
zawartej w dniu z PKO Bankiem Polskim SA.

Posiadacz Konta nie ponosi kosztów związanych z odstąpieniem.

Podpis Klienta składającego powyższe oświadczenie Miejscowość Data

Otrzymałem/am

Podpis

*niepotrzebne skreślić

W sytuacji odstąpienia od umowy zawartej na odległość „Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość”, proszę przesłać na
adres PKO Bank Polski SA Centrum Operacji BOD Poznań Plac Wolności 3, 60-914 Poznań albo dostarczyć do dowolnego oddziału PKO
Banku Polskiego SA.

Strona 10/10