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Revista Uruguaya de Cardiología
Guía sobre doble antiagregación plaquetaria en pacientes con enfermedad coronaria
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016 Óscar Bazzino
maco-activos (stents liberadores de everolimus o La duración mínima de DAP recomendada en
zotarolimus). pacientes tratados con stents fármaco-activos de
primera generación ha sido de 12 meses (15,22-25) . Los
stents fármaco-activos de nueva generación tienen
Tres preguntas críticas menor riesgo de trombosis, y requerirían una me-
nor duración de DAP (3,4,27,23,26,27) .Cinco ensayos clí-
Se plantean tres preguntas críticas acerca de la du-
nicos randomizados (ECR) (3-7) en pacientes de bajo
ración de la DAP:
riesgo (sin SCA) tratados con stents de nueva gene-
En pacientes con enfermedad coronaria estable ración, donde se compara una duración de DAP más
(ECE) o con un SCA, tratados con stents fárma- breve (3 a 6 meses) con los 12 meses vigentes, no en-
co-activos de nueva generación, una duración de contraron un aumento significativo de trombosis
3-6 meses de DAP, comparada con los 12 meses del stent. Lo mismo ocurrió con una serie de metaa-
actualmente vigentes, ¿resulta tan efectiva para nálisis (28-31) y un análisis del Consejo de Revisión de
la prevención de la trombosis del stent, de even- Evidencia (32) . Por esta razón, en pacientes con ECE
tos cardíacos adversos o para la reducción de las tratados con stents fármaco-activos de nueva gene-
complicaciones hemorrágicas? ración, la duración mínima recomendada de DAP
En pacientes tratados con stents fármaco-acti- ha descendido de 12 a 6 meses (recomendación clase
vos de nueva generación, una duración mayor I, nivel de evidencia B).
de 12 meses (12 a 48) de DAP, comparada con los Asimismo, en aquellos pacientes con ECE trata-
12 meses actualmente vigentes, ¿resulta en una dos con DAP luego del implante de stents fárma-
reducción de la mortalidad, de eventos cardíacos co-activos de última generación, y que desarrollan
adversos, de trombosis del stent o en un incre- un riesgo elevado de sangrado grave, es razonable la
mento de hemorragias? discontinuación del inhibidor P2Y12 una vez trans-
En los pacientes que padecieron un infarto de curridos los tres meses del implante (recomenda-
miocardio (con o sin elevación del ST) y que lle- ción clase IIb, nivel de evidencia C) (5,6,28,30,31) .
van más de 12 meses del evento, la continuación (22)
El análisis del PCI-CURE demostró, en pa-
de la DAP, comparada con el tratamiento con
cientes con síndrome coronario agudo con elevación
AAS como monoterapia, ¿resulta en una reduc-
del segmento ST (SCAcST) tratados con stents con-
ción de la mortalidad, de infartos de miocardio
vencionales, que una duración de DAP de 12 meses
recurrentes no fatales, de eventos cardíacos ad-
redujo la incidencia de eventos isquémicos, en com-
versos, o en un incremento de hemorragias?
paración con AAS como monoterapia. Basados en
este análisis, los autores de esta guía mantienen la
recomendación de un mínimo de 12 meses de dura-
Duración de la DAP ción de DAP en pacientes con SCAcST tratados con
Estas tres preguntas quedan resueltas a través del ICP. Asimismo, se extrapola la recomendación a
análisis de las recomendaciones acerca de la dura- aquellos pacientes con infarto de miocardio con ele-
ción de la DAP en individuos tratados con ICP. vación del segmento ST (IAMcST), en base a la con-
La DAP en pacientes tratados con stents coro- sideración de que SCAcST e IAMcST son parte del
narios reduce el riesgo de trombosis del stent y de espectro de los SCA (recomendación clase I, nivel de
eventos isquémicos. El riesgo de trombosis del stent evidencia B).
en pacientes tratados con stents convencionales (no La DAP prolongada o extendida más allá de la
fármaco-activos) es mayor en los primeros días a se- duración mínima recomendada necesita de la eva-
manas luego del implante. La interrupción de la luación del balance entre la reducción de riesgo de
DAP durante este período, particularmente en pa- eventos isquémicos y el incremento de riesgo de he-
cientes sometidos a una cirugía, resulta en niveles morragias. El tratamiento prolongado de 18 a 36
inaceptables de trombosis del stent, muy a menudo meses en pacientes con implante de stents fárma-
catastróficas. Por esta razón se recomienda una du- co-activos produce un descenso absoluto de trombo-
ración para la DAP, como mínimo, de un mes, luego sis del stent y de eventos isquémicos en el entorno
del implante de stents convencionales (recomenda- de 1% a 2%, y un incremento absoluto de complica-
ción clase I, nivel de evidencia A). En la práctica ac- ciones hemorrágicas del orden del 1% (2,8-13,29-31-33) .
tual se reserva la utilización de stents convenciona- Los stents fármaco-activos liberadores de everoli-
les para aquellos pacientes que no pueden recibir mus se asocian a bajas tasas de trombosis, razón por
DAP durante más de un mes por la presencia de un la cual se logra una reducción modesta de complica-
sangrado activo, por problemas de adherencia al ciones isquémicas con una DAP prolongada en este
tratamiento médico, o por una cirugía planificada. escenario (39,106-109) . La relación beneficio/riesgo con
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