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Revista Uruguaya de Cardiología Guías sí, vías no
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016 Pablo Álvarez Rocha

droga denominada LCZ696 y cuyo nombre patentado muestran algunas peculiaridades que las diferen-
por el laboratorio Novartis es Entresto. cian: mientras que las estadounidenses basan su re-
En este punto ambas guías coinciden en plan- comendación en lograr una reducción de hospitali-
tear un nivel I de recomendación en la utilización de zaciones, las europeas agregan la reducción de
la combinación sacubitril/valsartán para reempla- muerte cardiovascular. Por otra parte, las guías eu-
zar al inhibidor de la enzima convertidora de angio- ropeas plantean la disquisición de que si la ivabradi-
tensina (IECA), si este fue bien tolerado, en pacien- na es complemento de un tratamiento con betablo-
tes que se mantienen sintomáticos a pesar del trata- queantes el nivel de evidencia es B, mientras que en
miento farmacológico óptimo, con el fin de reducir el uso de ivabradina como sustituto de los betablo-
las hospitalizaciones, la morbilidad y la mortalidad. queantes la evidencia es tan solo de nivel C.
Estas recomendaciones tienen nivel de evidencia B Estas recomendaciones se basan en el estudio
para las guías europeas y nivel B- subgrupo R (por SHIFT, publicado en el 2010, y que mostraba reduc-
estudio randomizado) en las estadounidenses. ción del punto final de hospitalizaciones y muerte
El nivel de evidencia se basa principalmente en el cardiovascular con predominio del efecto sobre las
ensayo de fase III PARADIGM-HF, quizá el más hospitalizaciones en el grupo intervención con iva-
grandequesehayarealizadoen insuficienciacardíaca bradina (18) . No deja de llamar la atención que las
(N=8.442). En dicho estudio se comparan resultados guías estadounidenses introduzcan ahora la droga
del punto final primario combinado de muerte cardio- en sus recomendaciones, no habiéndose producido
vascular y hospitalización en pacientes con disfunción ninguna evidencia nueva desde su anterior publica-
sistólica (FEVI < 40%), síntomas de IC (clase II-IV ción del año 2013. Puede presumirse una aproxima-
NYHA), recibiendo la terapéutica óptima, que fueron ción de ambas sociedades a lograr similitud de
randomizados a un grupo con LCZ696 y otro con ena- criterios en camino a documentos comunes.
lapril a dosis óptimas. El estudio se interrumpió anti- En el epígrafe correspondiente a los dispositivos no
cipadamente por recomendación del comité de moni- quirúrgicos no hay novedades respecto a las indicacio-
torización de datosdadalaevidencia convincente de nes de los cardiodesfibriladores automáticos, mientras
la eficacia del LCZ696 en la reducción del end point queenlaterapiaderesincronización(TRC)conmarca-
primario (p=0,0000002) con una reducción del riesgo pasobiventricular aparecen novedadesdignasdetener
absoluto de 4,69% y un perfil de seguridad similar al en cuenta. Se homogeneiza el punto de corte para la
del enalapril. Dos estudios de fase II proveen datos FEVI(35%)paralaindicacióndelaTRCytambiénse
adicionales de eficacia y seguridad: el PARA- flexibiliza la situación funcional de los pacientes para
MOUNT-HF, que incluyó pacientes con IC con frac- su recomendación, ya que no se distingue clase funcio-
ción de eyección preservada y el TITRATION, un es- nal y es suficiente que el paciente esté sintomático bajo
tudio de seguridad y tolerabilidad en pacientes con IC tratamiento óptimo para su indicación. Esto tiene una
con fracción de eyección reducida (14-16) . implicancia clínica muy fuerte, ya que amplía el núme-
El peso de esta evidencia es fuerte, si bien es de un ro de indicaciones. Además, en aquellos pacientes con
solo estudio en fase III, pero muy bien diseñado, que indicación de implante de marcapaso definitivo por
generará cambios en la práctica, debiéndose tomar las bloqueoauriculoventriculardealtogrado,enloscuales
precauciones correspondientes ante un nuevo fárma- se prevé un alto porcentaje de estimulación en el ven-
co. Al respecto, los autores europeos plantean una in- trículoderecho,sin importar laFEVI,serecomiendala
terrogante sobre un posible efecto en el aumento de TRC. En los pacientes con fibrilación auricular solo de-
depósito amiloideo a nivel cerebral (vinculado a la en- bería considerarse la TRC si la clase funcional es avan-
fermedad de Alzheimer), hecho que no se pudo corro- zada. Como contracara se restringe la indicación de
borar en un pequeño estudio realizado para ello (17) . TRC, con nivel de evidencia A, a aquellos pacientes con
El otro fármaco sobre el cual centran su aten- QRS mayor de 130 mseg de duración, subiendo el pun-
ción las nuevas guías es ivabradina, un inhibidor de to de corte en 10 mseg respecto al de 120 mseg plantea-
los canales If a nivel del nódulo sinusal que reduce do en las guías anteriores.
su frecuencia. Mientras que la actualización esta- En el epígrafe correspondiente a arritmias en IC
dounidense introduce por primera vez este fárma- cabe detenerse en dos puntos: el recordatorio de iva-
co, las guías europeas del 2012 ya lo incluían como bradina como un posible desencadenante de fibrila-
una posible opción. Ambas guías proponen un nivel ción auricular, hecho no frecuente pero a tener en
de recomendación IIa con un nivel de evidencia B cuenta, siendo una droga cuyo uso se promueve en
para la utilización de ivabradina en pacientes con ambas guías. Por otra parte, remarcar que llama la
FEVI disminuida (<35%) y ritmo sinusal con fre- atención la posición adoptada por los autores de la
cuencia mayor a 70 ciclos por minuto que se mantie- guía europea en determinar que el tratamiento con
nen sintomáticos bajo terapéutica óptima. Pero antagonistas de la aldosterona, betabloqueantes y
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