Page 951 - FINAL MANAJEMEN PERUBAHAN 06102016_Neat

J

NO SUM BER TOPIK URAIAN PRESENTASI

CONTOH BENTUK FRAUD

> Peserta:

membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligi
(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh
kesehatan;
memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak pe
(unneccesary services) dengari cara memalsukan kon
kesehatan;
memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar
besar;
melakukan keriasama dengan pemberi pelayanan unt
Klaim palsu;
memperoleh obat danfatau alat kesehatan yang direse
dijual kembali;

> BPJS Kesehatan

melakukan kerjasama dengan peserta danlatau fasil
untuk mengajukan klaim yang palsu;
memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijam
dijamin
menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan
memperoleh keuntungan pribadi;
membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan kete

Penyedia Obat dan Alkes
tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kes
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah
alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog den
.sesuai den gan e-catalog;

> Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKR

Upcoding
Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.
Readmisi
d penggelembungan tagihan obat dan alkeslinflated bil