Page 163 - คู่มือการดำเนินงานกองทุนเพื่อโครงการอาหารกลางวันในโรงเรียน

(ตัวอย่าง 17 แบบค�าขอสนับสนุนงบประมาณโครงการพัฒนาระบบสุขาภิบาลอาหารที่ดี
และน�้าดื่มสะอาดในโรงเรียน)

แบบค�าขอรับการสนับสนุนงบประมาณ

โครงการพัฒนาระบบสุขาภิบาลอาหารที่ดีและน�้าดื่มสะอาดในโรงเรียน

ข้อมูลพื้นฐานของโรงเรียน (ข้อมูล ณ วันที่ส�ารวจ) วันที่...............................................

�
ื
1. ช่อโรงเรียน…………………................….…ตาบล……........…อาเภอ……….....…จังหวัด.................รหัส OBEC..............
�
2. สังกัด ■ อปท. ■ สช ■ ตชด ■ กทม ■ สพป............
3. พื้นที่ตั้ง ■ พื้นที่ปกติ ■ พื้นที่พิเศษตามประกาศกระทรวงการคลัง

■ บ้านไกลพักนอน ■ พื้นที่ประสบภัย ■ โรงเรียนในพื้นที่สูงและชายแดน

4. ลักษณะโรงเรียน
■ โรงเรียนตั้งอยู่ในเขตพื้นที่ภูเขาสูงและถิ่นทุรกันดาร /โรงเรียนชายขอบ

■ โรงเรียนที่มีภาวะทุพโภชนาการ มากกว่าร้อยละ 20

■ โรงเรียนที่มีความจ�าเป็นในการพัฒนาระบบสุขาภิบาลอาหาร

■ โรงเรียนที่มีนักเรียนบ้านไกลพักนอน
■ อื่นๆ ระบุ ............................................................................................

5. จ�านวนนักเรียน

จ�านวนนักเรียน จ�านวนนักเรียนที่มี จ�านวนนักเรียนที่ได้รับ
จ�านวน จ�านวนนักเรียน นักเรียนที่ได้รับ ภาวะทุพโภชนาการ/ จัดสรรงบประมาณ
นักเรียน ที่มีภาวะ เงินช่วยเหลือ ขาดแคลนที่ได้รับ หมวดเงินอุดหนุน
ทั้งหมด ทุพโภชนาการ ค่าอาหารเช้า, เย็น การจัดสรรจาก จาก อปท.
บ้านไกล พักนอน กองทุนฯ ครั้งที่.../.......
ระดับ
น�้าหนักต�่า ส่วนสูงต�่า จ�านวน จ�านวน จ�านวน
กว่าเกณฑ์ กว่าเกณฑ์ จ�านวนเงิน จ�านวนเงิน จ�านวนเงิน
ชาย หญิง อายุ (ผอม) อายุ (เตี้ย) นักเรียน นักเรียน นักเรียน

ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ

ก่อนประถม

ประถม
ม.ต้น

ม.ปลาย

รวม
รวมทั้งสิ้น

ร้อยละ

150 คู่มือการดำาเนินงานกองทุนเพื่อโครงการอาหารกลางวันในโรงเรียน