Page 114 - คู่มือนักเรียน ประจำปี 2563
P. 114
แบบค�าร้องขอใบรับรองความประพฤติ
โรงเรียนสาธิตมหาวิทยาลัยขอนแก่น ฝ่ายมัธยมศึกษา (มอดินแดง)
เรื่อง ขอใบรับรองความประพฤติ
เรียน ผู้ช่วยรองผู้อ�านวยการฝ่ายพัฒนาบุคลิกภาพและความเป็นสากล
ข้าพเจ้า (นาย, น.ส., ด.ช., ด.ญ. ) ........................................................................................................
เลขประจ�าตัว....................................................นักเรียนชั้น ม. ......./.........เกิดวันที่.......เดือน.........พ.ศ..............
บิดา ชื่อ.................................................................... นามสกุล ..........................................................................
มารดา ชื่อ................................................................ นามสกุล ..........................................................................
มีความประสงค์ขอใบรับรองความประพฤติเพื่อใช้ในการ ...................................................................................
จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ
ขอแสดงความเคารพอย่างสูง
ลงชื่อ........................................
ผู้ยื่นค�าร้อง
บันทึกจากฝ่ายพัฒนาผู้เรียน
เห็นสมควรออกใบรับรองและเป็นนักเรียนที่มีความประพฤติ.................................................................
ลงชื่อ.........................................
(...............................................)
ผู้ช่วยผู้อ�านวยการฝ่ายพัฒนาบุคลิกภาพและความเป็นสากล
บันทึกจากเจ้าหน้าที่ทะเบียน
ฝ่ายทะเบียนรับค�าร้องเมื่อวันที่..........................................และรับรองว่าเป็นนักเรียนชั้น ม...../......จริง
ลงชื่อ.......................................
(...............................................)
นายทะเบียน
หมายเหตุ มารับใบรับรองความประพฤติหลังจากยื่นค�าร้อง 3 วัน
110 Satit.KKU
2020
