Page 10 - กระบวนงานประกันสังคม-สลก
P. 10
- 8 -
เอกสารที่ใช้ในการเบิกค่าทันตกรรม
1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน กรณีทันตกรรม (สปส.2-16)
2. ใบรับรองแพทย์ (ตัวจริง)
็
3. ใบเสรจรับเงิน (ตัวจริง)
4. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน รับรองสำเนาถูกต้อง 1 ฉบับ
5. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชีของผู้ยื่นคำขอ
(กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) รับรองสำเนาถูกต้อง 1 ฉบับ
ู้
6. สำเนาเวชระเบียนบันทึกการให้บริการทันตกรรม (กรณีผประกันตนมิได้มายื่นแบบคำขอฯ ด้วยตนเอง
ู่
หรืออยในดุลพินิจของเจ้าหน้าที่) ถ้ามี
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน กรณีทันตกรรม (สปส.2-16)
หมายเหตุ : ผู้ประกันตนที่มีสิทธิเบิกค่าทันตกรรมต้องส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมครบ 3 เดือน
ภายในระยะเวลา 15 เดือน
