Page 11 - กระบวนงานประกันสังคม-สลก
P. 11
- 9 -
5. การเบิกค่ารักษาพยาบาล
ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสงค์เบิกค่ารักษาพยาบาล เนื่องจากการเบิกค่ารักษาพยาบาลนั้น
สำนักงานประกันสังคมจะพิจารณาความร้ายแรงเป็นรายกรณี ผู้รับผิดชอบจะให้คำแนะนำแก่
ผู้ประกันตนหรือญาติของผู้ประกันตนในเบื้องต้น เพื่อให้ผู้ประกันตนยื่นคำขอเบิกค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง
ต่อสำนักงานประกันสังคมที่ใกล้เคียง โดยใช้แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01)
สิทธิในการรับบริการทางการแพทย์เกิดขึ้นต่อเมื่อภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันรับบริการ
ทางการแพทย์ได้จ่ายเงินสมทบมาแล้ว ไม่น้อยกว่า 3 เดือน และผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิได้ตลอดอายุ
ตลอดความเป็นผู้ประกันตน กรณีสิ้นสภาพจากความเป็นผู้ประกันตน สามารถใช้สิทธิต่อไปได้อีก 6 เดือน
นับแต่วันที่สิ้นสภาพ
• กรณีไม่ได้รักษาในโรงพยาบาลตามประกันสังคม ต้องสำรองค่ารักษาไปก่อน
• ขอใบรับรองแพทย์ โดยระบุอาการบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยชัดเจน
• ขอใบเสร็จรับเงิน พร้อมแสดงค่าใช้จ่ายทั้งหมด เช่น ค่ารักษา ค่ายา ค่าห้อง และค่าอาหาร เป็น
ต้น
• หากต้องการเบิกเงินทดแทนขาดรายได้ จะต้องมีหนังสือรับรองจากนายจ้างด้วย
• เตรียมเอกสารสำคัญทั่วไป เช่น สำเนาบัตรประชาชน สำเนาบัตรประกันสังคม สำเนาทะเบียน
บ้าน และสำเนาสมุดบัญขีธนาคารหน้าแรก
• หลังจากนั้นยื่นคำขอได้ที่สำนักงานประกันสังคมที่อยู่ใกล้บ้าน (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณ
กระทรวงสาธารณสุข)
ค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ แบ่งตามกรณีดังนี้
1. อาการเจ็บป่วยทั่วไป
ผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาพยาบาล แบบไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ตามสิทธิประกันสังคมที่ได้รับ ยกเว้นบางโรคท ี่
ประกันสังคมกำหนด เช่น การเสริมสวย การรักษาการมีบุตรยาก ผสมเทียม แว่นตา การใช้สารเสพติด การทำร้าย
ตัวเอง เป็นต้น จะไม่สามารถขอเบิกสิทธิประกันสังคมได้
2. อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
สำหรับการเจ็บป่วยฉุกเฉิน หรือประสบอุบัติเหตุ ผู้ประกันตนก็สามารถเข้ารักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิ
ประกันสังคมได้ แต่ถ้าเป็นโรงพยาบาลอื่นเราอาจจะต้องสำรองจ่ายไปก่อน แล้วมาขอเบิกประกันสังคมใน
ภายหลัง ดังนี้
2.1 หากเป็นโรงพยาบาลรัฐบาล ผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำ
เป็น สำหรับผู้ป่วยในเบิกได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง แต่ต้องไม่เกินระยะเวลา 72 ชั่วโมง ในส่วนค่าห้องและค่าอาหาร
เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาทต่อวัน
2.2. หากเป็นโรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยนอกสามารถเบิกค่ารักษาเท่าที่จ่ายจริง โดยไม่เกิน 1,000 บาทต่อ
ิ่
ครั้ง และจ่ายเพมได้ตามรายการที่กำหนด แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยในสามารถเบิกค่ารักษาได้ไม่เกิน 2,000 บาท ส่วน
ค่าห้องและอาหารต้องไม่เกิน 700 บาทต่อวัน
