Page 1 - Operacja przegrody nosa (septoplastyka) (SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE)
P. 1
Imię i nazwisko: - PESEL:
SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE im. św. Jana Pawła II spółka akcyjna
ul. Jana Pawła II 2 ● 57-320 Polanica Zdrój ● centrala: 74 86 21 100 ● FAX 74 86 21 102 ● www.scm.pl
NIP: 883-178-85-49 REGON: 020493961 KRS: 0000438391,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Kapitał zakładowy wpłacony w całości: 36 800 000,00 PLN
I cz. Kod res.000000019866/ V cz. Kod res. 01
FORMULARZ ZGODY
I. Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody
IDENTYFIKATOR PACJENTA
Nazwisko i Imię: ………………… ................................................................. (MIP jeśli nadany)
Data urodzenia: .......................................... ..Płeć: ............................. ……………………………
Adres: ............................................................................................... . Nr Ks. Gł.: .....................................
PESEL: ......................................................... Nr Ks. Oddz.: ................................
Oddział: .......................................
w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia
zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania:
Nazwisko i imię: ............................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................................
II. Nazwa procedury medycznej lub zabiegu
Operacja przegrody nosa (septoplastyka)
III. Proponowany sposób leczenia
Zabieg polega na chirurgicznym wyprostowaniu skrzywionej przegrody nosa, jednoczasowo może być uzupełniony
operacją konchoplastyki (zmniejszenie objętości przerośniętych małżowin nosowych dolnych). Może być wykonany w
znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu ogólnym.
IV. Oczekiwane korzyści
Operacja przegrody nosa ma na celu poprawę drożności nosa, komfortu oddychania i sprzyja lepszej wentylacji
wszystkich zatok przynosowych. Zmniejsza nasilenie chrapania i objaw bezdechu.
V. Opis możliwych następstw rezygnacji z proponowanego leczenia
Przy zaniechaniu leczenia możliwe jest pogorszenie stanu zdrowia.
VI. Ryzyko przeprowadzenia zabiegu może być następujące:
Każdy zabieg chirurgiczny (operacja) może wiązać się:
• z następstwami, które są wynikiem choroby lub leczenia ( mogą wystąpić na każdym etapie diagnostyki i
leczenia)
• z powikłaniami, które choć nie są wynikiem błędu to są zdarzeniami niepożądanymi (występują z różną
częstością).
VII. Powikłania przeprowadzenia zabiegu może być następujące:
Po zabiegu septoplastyki mogą wystąpić następujące następstwa lub powikłania:
Częste mniej groźne
• Krwawienie wczesne (do 24h), może wymagać zmiany tamponady na nową
• Krwawienie późne (najczęściej do 7 doby, rzadko-późniejsze), może wymagać tamponady lub operacyjnego
zamknięcia naczynia krwionośnego
• Ból nosa
Strona 1 z 3
