Page 2 - Operacja przegrody nosa (septoplastyka) (SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE)

Imię i nazwisko: - PESEL:

• Obrzęk wargi górnej, krwiak w obrębie podniebienia
• Formowanie się strupów, skrzepów, nieprzyjemny zapach z nosa
• Konieczność oczyszczania nosa i nakładania maści,
• Zluksowanie reimplantowanej chrząstki (przekrzywienie wstawionej chrząstki) z ponownym pogorszeniem
drożności nosa
• Krwiak lub ropień przegrody
• Wystąpienie perforacji (otworu) w przegrodzie nosa przy zabiegu lub w przebiegu gojenia
• Niedrożność otwarta(zespół pustego nosa),
Rzadkie, dużo poważniejsze
• Deformacja nosa zewnętrznego z zapadnięciem się grzbietu nosa
• Masywne krwawienie wymagające podwiązania tętnicy na szyi
Wymieniono większość następstw i powikłań, które mogą wystąpić ale w medycynie zawsze może
dojść do sytuacji jeszcze nieopisywanych w literaturze fachowej, związanych z nietypową anatomią lub nietypową
reakcją organizmu pacjenta. Ze wszystkimi pytaniami i wątpliwościami należy się zgłaszać do lekarza prowadzącego.

VIII. Opis zwiększonego ryzyka powikłań w związku ze stanem zdrowia pacjenta
(Miejsce w formularzu do indywidualnego wypełnienia przez lekarza opiekującego się pacjentem)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
IX. Ewentualnie inny sposób postępowania
Nie ma alternatywnej metody leczenia.

X. Oświadczenie pacjenta

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez lekarza o możliwości wystąpienia bólu po zabiegu operacyjnym
lub w trakcie hospitalizacji, skutecznych metodach jego łagodzenia, systematycznym jego kontrolowaniu w razie
nasilenia a także przyjętym przez szpital sposobie oceny bólu (skala NRS). Zostałem poinformowany/na o konieczności
zwrócenia uwagi personelowi oddziału, w którym przebywam w przypadku odczuwania bólu, bądź jego nasilenia oraz
otrzymaniu skutecznych leków przeciwbólowych. Przyjąłem/am do wiadomości i rozumiem iż w skutek zabiegu,
znieczulenia lub stosowanego leczenia przeciwbólowego mogą wystąpić działania niepożądane np.: nudności, zawroty
głowy. Potwierdzam, że Zapoznałem/am się z ulotką informacyjną na temat bólu oraz sposobu jego uśmierzania.

Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem/am istotnych informacji dotyczących stanu
zdrowia, badań, oraz przebytych chorób.

W pełni zrozumiałem/am informacje w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem.
Oświadczam, że spełnione zostały moje wymagania co do informacji na temat: rozpoznania, metod diagnostycznych i
leczniczych dających się przewidzieć ich następstw, rokowania i powikłań związanych z tym zabiegiem.
Miałem/am możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia i otrzymałem/am na nie odpowiedź.

Zostałem poinformowany o obniżeniu odporności przez zabieg w zakresie zakażeń bakteriologicznych, wirusowych w
tym koronawirusem

Bez zastrzeżeń (lub z poniższymi zastrzeżeniami) zgadzam się na przeprowadzenie u mnie zabiegu operacyjnego
oraz jego ewentualne zmiany lub rozszerzenia, które okazały się niezbędne w trakcie przeprowadzenia operacji w razie
wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Jeżeli macie Państwo jeszcze jakieś pytania dotyczące proponowanego leczenia prosimy o ich wpisanie poniżej:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Strona 2 z 3