Page 3 - Operacja przegrody nosa (septoplastyka) (SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE)
P. 3
Imię i nazwisko: - PESEL:
………………………………………. ………………………………………
Data, pieczątka i podpis lekarza data i podpis pacjenta lub opiekuna prawnego
Nie zgadzam się na proponowany mi zabieg operacyjny, zostałem/am poinformowany/na o możliwych negatywnych
konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia.
………………………………………. ………………………………………
Data, pieczątka i podpis lekarza data i podpis pacjenta lub opiekuna prawnego
Podpisanie formularza przez pacjenta jest niemożliwe z powodu :
………………………………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
Data, pieczątka i podpis lekarza
Strona 3 z 3
