Page 82 - DSPM

แบบบันทึกการคัดกรองและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย ตามช่วงอายุ โดย เจ้าหน้าที่สาธารณสุข
Developmental Screening and Promotion Record by Health Personnel

ชื่อ......................................................นำมสกุล...................................................ชื่อเล่น......................วัน เดือน ปี เกิด...........................................อำยุ.........................

ค�าชี้แจง : เด็กท�ำได้ ใส่เครื่องหมำย  ผ่ำน เด็กท�ำไม่ได้ ใส่เครื่องหมำย  ไม่ผ่ำน

ด้าน ด้านการเคลื่อนไหว ด้านการใช้กล้ามเนื้อมัดเล็ก ด้านการเข้าใจภาษา ด้านการใช้ภาษา ด้านการช่วยเหลือตัวเองและสังคม
Gross Motor และสติปัญญา Receptive Language Expressive Language Personal and Social
อายุ (GM) Fine Motor (FM) (RL) (EL) (PS)
ั
9 เดือน 27. ลุกขึ้นนั่งได้จำกท่ำนอน 29. หยิบก้อนไม้จำกพ้นและถือ 31. ท�ำตำมค�ำส่งง่ำย ๆ เมื่อใช้ 32. เด็กรู้จักกำรปฏิเสธด้วยกำรแสดง 34. ใช้นิ้วหยิบอำหำรกินได้
ื
ไว้มือละชิ้น ท่ำทำงประกอบ ท่ำทำง
ำ
ผ่
ผ่
ำ
 น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน
ำ
ผ่
ผ่
ำ
ำ
ผ่
ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป……………………………........… ว/ด/ป…………………………….............…
ื
ื
ู
ิ
ิ
ี
28. ยนอย่ได้โดยใช้มอเกำะ 30. ใช้น้วหัวแม่มือ และน้วอ่น ๆ 33. เลียนเสียงค�ำพูดท่คุ้นเคยได้อย่ำง
ื
เครื่องเรือนสูงระดับอก หยิบของขึ้นจำกพื้น น้อย 1 เสียง
ำ
ผ่
ผ่
ผ่
 น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน
ำ
ำ
ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป………………………………........
18 เดือน 50. วิ่งได้ 52. เปิดหน้ำหนังสือที่ท�ำด้วย 54. เลือกวัตถุตำมค�ำส่งได้ถูกต้อง 56. พูดเลียนค�ำท่เด่นหรือค�ำสุดท้ำย 58. สนใจและมองตำมสิ่งท่ผู้ใหญ่ช้ท่อยู่
ี
ี
ี
ั
ี
(1 ปี กระดำษแข็งทีละแผ่นได้เอง 3 ชนิด ของค�ำพูด ไกลออกไปประมำณ 3 เมตร
ำ
ผ่
ผ่
ำ
ำ
ผ่
6 เดือน)  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน
ผ่
ำ
ผ่
ำ
ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป………………………………....... ว/ด/ป…………………………….............…
ื
51. เดินถอลูกบอลไปได้ไกล 53. ต่อก้อนไม้ 2 ชั้น 55. ชี้อวัยวะได้ 1 ส่วน 57. พูดเป็นค�ำ ๆ ได้ 4 ค�ำ เรียกชื่อ 59. ดื่มน�้ำจำกถ้วยโดยไม่หก
3 เมตร สิ่งของหรือทักทำย (ต้องเป็นค�ำอื่นที่
ไม่ใช่ค�ำว่ำพ่อแม่ ช่อของคนคุ้นเคย
ื
หรือชื่อของสัตว์เลี้ยงในบ้ำน)
 น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน
ผ่
ผ่
ำ
ำ
ผ่
ำ
ำ
ำ
ผ่
ผ่
ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป………………………………....... ว/ด/ป…………………………….............…
ี
ี
30 เดือน 70. กระโดดข้ำมเชือกบนพ้น 72. ต่อก้อนไม้ส่เหล่ยมลูกบำศก์ 74. สนใจฟังนิทำนได้นำน 76. พดตดต่อกน 2 คำขนไปอย่ำงม 77. ร้องเพลงได้บำงค�ำหรือร้องเพลงคลอ
ี
ึ
�
ื
้
ั
ิ
ู
(2 ปี ไปข้ำงหน้ำได้ เป็นหอสูงได้ 8 ก้อน 5 นำที ควำมหมำยโดยใช้ค�ำกริยำได้ถูกต้อง ตำมท�ำนอง
6 เดือน) อย่ำงน้อย 4 กริยำ
ผ่
ำ
ำ
 น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน  น  ไม่ผ่ำน
ผ่
ผ่
ำ
ผ่
ำ
ผ่
ำ
ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป…………………………… ว/ด/ป…………………………......… ว/ด/ป……………………….............…
80 คู่มือเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย : Developmental Surveillance and Promotion Manual (DSPM)