Page 220 - Occupational health and safety

192

2. สาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ

2.1 ทฤษฏีโดมิโน (Domino theory) (Heinrich, 1950; เกียรติศักดิ์ บัตรสูงเนิน, 2557)
ทฤษฏีโดมิโนเป็นทฤษฎีของ Heinrich (1950) อธิบายการเกิดอบัติเหตุอย่างง่ายโดยใช้การ
ุ
ุ
เปรียบเทียบกับการเล่นการล้มโดมิโน ที่เปรียบเสมือนห่วงโซ่ของการเกิดอบัติเหตุ โดยก าหนดโดมิโน
ขึ้นมา 5 ตัว ดังนี้

โดมิโนตัวที่ 1 คือ ภูมิหลังทางสังคมและสิ่งแวดล้อม (Social environment) ตัวอย่างเช่น
ลักษณะทางพันธุกรรม พฤติกรรมที่สืบทอดมา นิสัยส่วนบุคคล การเลี้ยงดู สภาพทางสังคม
ุ
ื้
โดมิโนตัวที่ 2 คือ ความผิดพลาดของบุคคล (Faults of person) ที่เออต่อการเกิดอบัติเหตุ
ตัวอย่างเช่น เป็นขี้หงุดหงิด ขี้ตกใจ สะเพร่า ประมาท ไม่สนใจความปลอดภัย ความไม่รู้ (ไม่รู้รู้
กฎระเบียบความปลอดภัย ไม่รู้ขั้นตอนการปฏิบัติงาน) เป็นต้น
โดมิโนตัวที่ 3 คือ การกระท าที่ไม่ปลอดภัย และสภาพการที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe act and
Unsafe condition) เป็นจุดเริ่มต้นของการเกิดอบัติการณ์ (Incident) อนน ามาซึ่งความไม่ปลอดภัย
ั
ุ
ุ
และอบัติเหตุได้ โดยในขั้นตอนนี้สามารถใส่มาตรการ หรือก าหนดขั้นตอนการท างานที่ปลอดภัยเข้าไป
ุ
ื่
ุ
เพอก าจัดอบัติการณ์นั้นออกจากห่วงโซ่ของการเกิดอบัติเหตุนั้นเสียก่อน กล่าวคือไม่ว่าภูมิหลังทาง
สังคมและสิ่งแวดล้อม (โดมิโนตัวที่ 1) และภูมิหลังทางสังคมและสิ่งแวดล้อมจะเป็นมาอย่างไร
(โดมิโนตัวที่ 2) ของผู้ปฏิบัติงานจะเป็นมาอย่างไร หากเราหา
โดมิโนตัวที่ 4 คือ อบัติเหตุ (Accident) เป็นผลที่เกิดขึ้นจากโดมิโนทั้ง 3 ตัวแรก ซึ่งได้กล่าวค า
ุ
จ ากัดความของค าว่าอุบัติเหตุไว้แล้วข้างต้น
โดมิโนตัวที่ 5 คือ การบาดเจ็บ (Injury) เป็นผลสุดท้ายอันเกิดจากการเกิดอุบัติเหตุนั้นเอง
่
ุ
สรุปได้ว่า การที่จะป้องกนไม่ให้เกิดอบัติเหตุ จ าเป็นต้องก าจัดสาเหตุที่กอให้เกิดอุบัติเหตุนั้นคือ
ั
โดมิโนทั้ง 3 ตัวแรก อย่างไรก็ตาม การก าจัดการกระท าที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe act) และ/หรือ
สภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe condition) ออกไป (โดมิโนตัวที่ 3) จะสามารถท าได้ง่ายกว่าการ
้
แกไขภูมิหลังหรือสภาพแวดล้อมทางสังคม (โดมิโนตัวที่ 1) และความบกพร่องของบุคคล (โดมิโนตัวที่
2) เมื่อก าจัดโดมิโนตัวที่ 3 ออกแล้ว ต่อให้ผู้ปฏิบัติงานจะเติมโตมาจากครอบครัวหรือสังคมที่คิดเร็วท า

เร็ว ขาดการไตรตรอง หรือวันนั้นนอนน้อยมา แต่ในสภาพการท างานที่มีความปลอดภัย และมีการ
ุ
ก าหนดขั้นตอนการท างานอย่างปลอดภัยที่ทุกคนในองค์กรต้องท าไว้แล้ว โดมิโนตัวที่ 4 คือ อบัติเหตุก็
จะไม่เกิดขึ้น