Page 14 - 2020 Benefit Guide Spanish

Opciones del Plan Médico

Plan HDHP
Plan Estándar
Consumidor
Costo de la Prima Alto Bajo
Copago por visita en
consultorio
(para cuidado no preventivo) $10 $44 (aplica al deducible)
Telemedicine (ver p. 15) $30 Todos los costos hasta
Doctor de cuidado $50 el deducible, luego 20%
primario máximo de desembolso,
Especialista luego 0%.
Deducible (por nivel de Usted paga: Usted paga:
cobertura)
Empleado solamente $2,250 $2,000
Empleado + 1 dependiente $3,375 $4,000
Empleado + 2 o más $4,500 $4,000
dependientes
Coseguro (% que paga 30% 20%
después del deducible)
Desembolso máximo*
(por nivel de cobertura)
Empleado solamente $6,350 $5,000
Empleado y 1 dependientes $10,475 (límite de $6,350/persona) $10,000 (límite de $5,000 por
Empleado y 2+ dependientes $12,700 (límite de $6,350/persona) persona)
$10,000 (límite de $5,000 por
persona)
Cuidado preventivo Sin costo para usted Sin costo para usted
Exámenes de diagnóstico Sin costo para usted Deducible, luego 20%
(radiografías, laboratorio) (a menos que sea
hospitalizado)
Sala de emergencias $300 copago, luego 30% Deducible, luego 20%
Hospitalización Deducible, luego 30% Deducible, luego 20%
(hospitalización- todos los costos)
Ambulatorio (todos los costos) Deducible, luego 30% Deducible, luego 20%
Imágen (CT/PET/MRI) Deducible, luego 30% Deducible, luego 20%
HSA de Plan Calificado No Sí
FSA de Salud de Plan Sí No si contribuye a una
Calificado HSA
*TODOS los deducibles, copagos y coseguros médicos y de medicamentos con receta aplican al máximo de
desembolso anual. La Ley de Cuidado de Salud Asequible exige que se satisfaga el límite anual cuando UNA
persona cubierta en un nivel de cobertura de dependiente cumple con el desembolso máximo establecido para
el nivel de cobertura ‘Empleado Solamente.
Esta tabla solo constituye un resumen. Debe consultar la Descripción de Resumen de Plan o ponerse en
contacto directamente con BCBS o CVS Caremark si tiene preguntas sobre la cobertura.
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