Page 15 - 2020 Benefit Guide Spanish

Plan HDHP
Plan Estándar
Consumidor
Deducible de $100 por persona (aplican límites familiares) A menos que
medicamentos con “preventivo”,
receta aplique al
deducible
Medicamentos con Hasta 30-Días de suministro Suministro de 90-Días
receta Deducible, luego
Genéricos 25%, $15 Min., $30 Max. 0 20%
Marca/Formulario 40%, $35 Min., $100 Max. 30%, $40 Min., $200 Max. (No plica el deducible
Marca/Sin-Formulario 50%, $45 Min., $150 Max. 50%, $60 Min., $300 Max. a los medicamentos en
el Listado de Terapia
Insulina/Formulario 40%, $50 Copago Max. 30%, $150 Copago Max. Preventiva.)
Recetas Especiales 40%, $250 Max. N/A

Wade Walania, Rep. Ventas Internas
Mankato, MN
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