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de seguro médico, usted podría en un futuro, inscribirse usted
Recuerde: Guarde esta notificación de Medicare Parte mismo o a sus dependientes, en este plan, si usted o sus
D. Si usted decide inscribirse en uno de los planes de dependientes pierden su elegibilidad para esa otra cobertura
medicamentos de Medicare, es posible que usted tenga que (o si el empleador deja de contribuir hacia la otra cobertura de
presentar esta notificación cuando usted se inscriba para usted o de sus dependientes).
demostrar si usted ha mantenido o no cobertura acreditable • La pérdida de elegibilidad incluye, más no de forma
y, por lo tanto, si usted deberá pagar una prima más alta limitativa, lo siguiente:
(penalización) o no. • Pérdida de elegibilidad para cobertura debido a que ya
no cumple con los requisitos de elegibilidad del plan
Fecha: 1 de octubre de 2019 (por ejemplo, separación legal, divorcio, terminación
de condición de dependiente, muerte de un empleado,
Información de contacto terminación de la relación laboral, reducción en el
Nombre de la entidad/Remitente: Builders FirstSource(BFS) número de horas de trabajo);
Contacto—Puesto/Oficina: Employee Benefit Dept • Pérdida de cobertura de HMO debido a que la persona
Dirección: 2001 Bryan Street, Suite 1600 Dallas, TX 75201 ya no reside o trabaja en el área de servicio del HMO y
Número de teléfono: 1-844-216-9320 ninguna otra opción de cobertura está disponible a través
del patrocinador del plan HMO;
La Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer • Eliminación de la opción de cobertura en la cual una
(Women’s Health and Cancer Rights Act) persona estaba inscrita, y no se ofrece otra opción en
La Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer su lugar;
de 1998 se convirtió en Ley el 21 de Octubre de 1998. La Ley • No regresar de una ausencia administrativa de FMLA;
requiere que todos los planes de seguro médico en grupo que • Pérdida de cobertura bajo Medicaid o bajo el Programa
brinden beneficios médicos y quirúrgicos con respecto a la de Seguro Médico para Niños (CHIP; por sus siglas en
mastectomía también deberán brindar cobertura por todo lo inglés).
siguiente: A menos que el evento que dio lugar a su derecho de
• Reconstruccón de un seno donde se le haya efectuado una inscripción especial es una pérdida de cobertura bajo Medicaid
mastectomía o el CHIP, usted deberá solicitar su inscripción dentro de los
• Cirugía y reconstrucción del otro seno para lograr una primeros 31 días después de que la otra cobertura de usted o
apariencia simétrica de sus dependientes termine (o después de que el empleador
• Prótesis que patrocina dicha cobertura deje de contribuir hacia la
• Tratamiento para las complicaciones físicas de todas las cobertura).
etapas de la mastectomía, incluyendo linfedema
Esta cobertura se ofrecerá en consulta con el médico tratante y Si el evento que dio lugar a su derecho de inscripción
el paciente, y estará sujeta a los mismos deducibles anuales y especial es una pérdida de cobertura bajo Medicaid o CHIP,
provisiones de coseguro que aplican para la mastectomía. Para usted puede solicitar la inscripción bajo este plan dentro
mayor información sobre los deducibles y coseguros aplicables de los primeros 60 días a partir de la fecha en la que sus
al plan en el que usted se inscribe, favor de consultar el resumen dependientes pierden dicha cobertura bajo Medicaid o
de la descripción del plan o póngase en contacto con Recursos CHIP. De la misma forma, si usted o sus dependientes se
Humanos al 1-844-216-9320. vuelven elegibles para asistencia con el pago de las primas
otorgada por el estado hacia este plan, usted podrá solicitar
Privacidad y Seguridad de HIPAA su inscripción bajo este plan dentro de los primeros 60 días a
La Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico partir de la fecha en la que Medicaid o CHIP determinan que
(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA por usted o sus dependientes cumplen con los requisitos para
sus siglas en inglés) de 1996 tiene que ver con la manera en la recibir esta asistencia.
que un empleador puede controlar la elegibilidad y la inscripción
para beneficios del cuidado de la salud, así como asegurar que Además, si usted ahora tiene un nuevo dependiente por
la información médica protegida que lo identifica permanezca causa de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para
privada. Usted tiene el derecho de revisar y copiar información adopción, es posible que usted pueda inscribirse o inscribir
protegida de la salud que se mantiene por y para el plan para a sus dependientes. Sin embargo, usted deberá solicitar
registro, pago, reclamaciones y la gestión de casos. Si usted cree su inscripción dentro de los primeros 31 días después del
que la información protegida de la salud sobre usted es incorrecta matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.
o incompleta, usted puede solicitarle a su administrador de
beneficios que corrija la información. Para solicitar su inscripción especial o para obtener más
información, favor de ponerse en contacto con el Departamento
La Notificación de Políticas de Privacidad se ha actualizado de Recursos Humanos llamando al 1-844¬216-9320.
recientemente.
Para obtener una copia completa de la Notificación de las
Prácticas de Privacidad, que describen la manera en la que
información de la salud protegida sobre usted puede ser utilizada
y divulgada, y la manera en la que usted puede obtener acceso a
esta información, póngase en contacto con el Departamento de
Recursos Humanos al 1-844-216-9320.
Derechos de Inscripción Especial de HIPAA
Si usted declina la inscripción para usted o para sus
dependientes (incluyendo a su cónyuge) debido a otra cobertura
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