Page 132 - rcv31n3.vp

Prevención cardiovascular en el diabético Revista Uruguaya de Cardiología
Washington Vignolo, Bernardo Layerle Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016

bre cesación de tabaquismo en pacientes diabéticos no fatal (HR 0,98; IC95%, 0,68-1,43; p=0,93) o ACV
no demostró beneficio de una intervención más in- no fatal (HR 0,71; IC95%, 0,44-1,14; p=0,15).
tensiva (farmacológicas y no farmacológicas) en la El estudio JPAD evaluó en forma abierta el tra-
cesación de tabaco frente a otra menos intensiva tamiento con AAS (81 a 100 mg/día) versus no trata-
(cuidado usual con consejería y medicación opcio- miento en 2.567 pacientes diabéticos en Japón, con
nal) (23) . edades entre 30 a 85 años y sin enfermedad cardio-
Las guías 2016 de la ADA (12) dan las siguientes vascular conocida (27) . La mediana de seguimiento
sugerencias: fue de 4,4 años. El punto final primario fue la inci-
dencia de eventos ateroscleróticos definidos como
Se aconseja a todos los diabéticos no consumir
muerte súbita, muerte de causa cardiovascular o
cigarrillos ni otros productos del tabaco, así
aórtica, infarto no fatal, angina inestable, angina de
como tampoco los cigarrillos electrónicos.
esfuerzo, ACV no fatal, ataque isquémico transito-
Incluir consejería y otras formas de interven- rio, enfermedad vascular periférica o enfermedad
ción para evitar el tabaquismo como parte del aórtica no fatal. El tratamiento con AAS no tuvo
cuidado rutinario de los diabéticos efecto significativo sobre la incidencia del punto fi-
nal primario (HR 0,80; IC95%, 0,58-1,10; p=0,16).
No se detectaron diferencias entre los grupos en la
incidencia de los componentes individuales del pun-
Aspirina
to final primario, pero la incidencia combinada de
La aspirina (AAS) inhibe en forma irreversible la muerte coronaria o cerebrovascular fue menor en el
activación y la agregación plaquetaria. Este efecto grupo AAS (un evento con aspirina versus diez en el
depende de la inhibición irreversible de la actividad control; HR 0,10; IC95%, 0,01-0,79; p=0,004).
de ciclooxigenasa1 de la enzima prostaglandina en- Varios metaanálisis han intentado aclarar el pa-
doperóxido reductasa por acetilación de un residuo pel de la AAS en la prevención primaria de eventos
serina. Se inhibe así la conversión de ácido araqui- cardiovasculares en diabéticos (28-35) . A modo de
dónico a tromboxano A2, que es esencial para el ejemplo:
normal funcionamiento de las plaquetas. La inhibi-
De Berardis y colaboradores realizaron un aná-
ción de la activación y de la agregación plaquetaria
lisis en el que se incluyeron seis estudios con 10.117
es la responsable de la prevención de eventos vascu-
participantes. El tratamiento con AAS no tuvo efec-
lares trombóticos por parte del AAS. Si se aumenta
tos significativos sobre la incidencia de eventos car-
la dosis de AAS se inhibe progresivamente la activi-
diovasculares mayores (RR 0,90; IC95%, 0,81-1,00);
dad de COX2 y la subsiguiente síntesis de prostaci-
IAM (RR 0,86; IC95%, 0,61-1,21); ACV (RR 0,83;
clina, lo que eleva el riesgo de sangrado sin incre-
IC95%, 0,60-1,14), o muerte (RR 0,93; IC95%,
mentar el efecto antitrombótico (24) .
0,82-1,05). La incidencia de efectos adversos no fue
estadísticamente mayor con AAS (32) .
Prevención primaria Younis y colaboradores analizaron seis estudios
El estudio ETDRS evaluó el efecto de 650 mg de con un total de 7.374 pacientes con diabetes. No en-
AAS versus placebo durante cinco años en 3.711 contraron beneficio en los pacientes que recibieron
diabéticos con y sin enfermedad cardiovascular (25) . AAS frente a los que no recibieron este fármaco con
El mismo no encontró reducción significativa del respecto a la mortalidad global (RR=0,96; IC95%,
punto final combinado (muerte vascular, IAM no 0,78-1,18; p=0,71), eventos cardiovasculares mayo-
fatal o ACV no fatal) RR 0,91; IC95%, 0,75-1,11. res (RR=0,90; IC95%, 0,78-1,05; p=0,17) o IAM
El estudio POPADAD incluyó a 1.276 pacientes (RR=0,95; IC95%, 0,76-1,18; p=0,63). El riesgo de
diabéticos, con edad igual o mayor a 40 años, con ín- sangrado mayor no fue significativamente superior
dice de presión tobillo/brazo 0,99 y sin evidencia de en el grupo asignado a AAS (RR=2,49; IC95%,
enfermedad cardiovascular sintomática; fueron 0,70-8,84; p=0,16) (30) .
asignados en un diseño factorial 2x2 a AAS (100 Stavrakis y colaboradores revisaron siete estu-
mg/día) o placebo, y antioxidantes o placebo (26) .Tras dios de los cuales dos incluyen en forma exclusiva a
una mediana de seguimiento de 6,7 años el trata- diabéticos y cinco tenían un subgrupo de pacientes
miento con AAS no tuvo efectos sobre la incidencia diabéticos. La AAS se asoció con una reducción no
del punto final primario de muerte por enfermedad significativa en el HR de eventos cardiovasculares
coronaria o ACV, infarto y ACV no fatales o ampu- mayores comparado con la población control (HR
tación por encima del tobillo por isquemia crítica 0,89; IC95%, 0,70-1,13; p=0,33). Asimismo, hubo
(HR 0,98; IC95%, 0,76-1,26; p=0,86). Tampoco hu- una reducción no significativa en los objetivos indi-
bo efectos significativos en la incidencia de infarto viduales de IAM, ACV, mortalidad cardiovascular y
480