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Prevención cardiovascular en el diabético Revista Uruguaya de Cardiología
Washington Vignolo, Bernardo Layerle Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016

valorar el riesgo/beneficio de pasar a altas y el de apoB <80 mg/dl. Nivel de recomendación
dosis de estatinas. IB.
• Si con las máximas dosis toleradas de estati- En los pacientes diabéticos tipo 2 sin otros facto-
nas no se logran las metas, se evaluará asociar res de riesgo adicionales ni evidencia de lesión
a las estatinas otro tipo de drogas y en primer de órgano blanco se recomienda como primer
lugar el ezetimibe, en segundo lugar si los tri- objetivo el LDLc <100 mg/dl y como objetivos
glicéridos son menores de 300 mg/dL los que- secundarios el no HDLc <130 mg/dl y la apo B
lantes de sales biliares (coletiraminau otros). <100 mg/dl. Nivel de recomendación IB.
En los diabéticos de 40 a 75 años en prevención
Comentarios finales
primaria con otros factores de riesgo asociados,
riesgo de eventos a 10 años 7,5%, retinopatía, En pacientes diabéticos en prevención secunda-
enfermedad renal crónica, ateromatosis subclí- ria o de alto riesgo es razonable el tratamiento
nica, elevación de lipoproteína A, o aumento de de alta intensidad con estatinas intentando lo-
PCR, se plantea, dado el alto riesgo de eventos, grar las metas de reducción en porcentaje y me-
altas dosis de estatinas con el objetivo de reducir tas de LDLc, dentro de la tolerancia del pacien-
el LDLc >50% y adicionalmente lograr un LDLc te, a los efectos de reducir la morbimortalidad
<100 mg/dl y un no HDLc < 130 mg/dl. cardiovascular del mismo.
• Si las metas no se logran con las máximas do- Parece razonable usar intensidad de dosis y me-
tas de LDL en el tratamiento con estatinas. Si
sis toleradas de estatinas se insistirá en cam-
solo usamos metas puede pasar que con bajas do-
bio de estilo de vida y se evaluará asociar a las
sis de estatinas lleguemos a las mismas y el pa-
estatinas otro tipo de drogas y en primer lugar
ciente pierda el beneficio extra de usar dosis más
el ezetimibe; en segundo lugar, si los niveles
altas, como se demostró en los estudios de pre-
de triglicéridos son menores de 300 mg/dL, los
vención secundaria. Por otro lado, si usamos solo
quelantes de sales biliares (colestiramina u
intensidad de dosis pueden quedar pacientes de
otros).
alto riesgo con hipercolesterolemias significati-
En los diabéticos en prevención secundaria se
vas residuales que disminuirían su riesgo de
plantea dosis altas de estatinas con el objetivo de
eventos con un descenso mayor del LDL coleste-
reducción del LDLc 50% y adicionalmente
rol de acuerdo a la evidencia ya analizada.
LDLc <70 mg/dl y no HDLc <100 mg/dl.
Hay que tener especial cuidado en los pacientes
• Si las metas no se logran se insistirá en cam-
añosos, especialmente aquellos con enfermedad
bio de estilo de vida y se evaluará asociar a las
renal crónica, que están más predispuestos a de-
estatinas otro tipo de drogas, en primer lugar
sarrollar efectos indeseables secundarios de las
ezetimibe y en segundo lugar la asociación
estatinas, y, por lo tanto, quizá haya que confor-
con los inhibidores de la PCSK9.
marse con dosis diferentes a las de alta intensi-
Los inhibidores de la PCSK9 también se plan- dad.
tean como posible alternativa en los pacientes
La asociación de ezetimibe a las estatinas como
diabéticos en prevención primaria con LDLc
primera droga a elegir es razonable en aquellos
190 mg/dl que no llegan a las metas con máxi-
pacientes que no toleran la dosis de estatinas
mas dosis toleradas de estatinas luego de inten-
más altas o que no llegan a las metas, dado el be-
tar la asociación con ezetimibe.
neficio demostrado en la reducción de eventos
sin efectos indeseables significativos. Con res-
Con respecto a las guías europeas 2016 (87) cabe
pecto a la asociación con los inhibidores de la
señalar las siguientes indicaciones:
PCSK9, por un lado han demostrado beneficio
En los pacientes con diabetes tipo 1 que asocian en la reducción del LDLc, pero, por otro, aún es-
microalbuminuria y/o enfermedad renal dismi- tán en curso los estudios que evalúan el even-
nuir al menos un 50% el LDLc con estatinas tual beneficio en la prevención de eventos. Por
como primera opción, independientemente del lo tanto, su uso se limitaría a las poblaciones de
LDLc basal. Nivel de recomendación IC. diabéticos en prevención secundaria o con LDLc
En los pacientes diabéticos con enfermedad car- 190 mg/dL que no llegan a las metas luego de
diovascular o renal, o sin ellas pero mayores de recibir la máxima dosis tolerada de estatinas
40 años, con otros factores de riesgo cardiovas- asociada a ezetimibe.
cular adicionales, o con marcadores de lesión de Como ya se estableció, los fibratos no son drogas
órgano blanco, el objetivo recomendado de hipolipemiantes de primera elección en los pa-
LDLc es <70 mg/dl, el de no HDLC <100 mg/dl cientes diabéticos excepto, para algunos auto-
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