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Prevención cardiovascular en el diabético Revista Uruguaya de Cardiología
Washington Vignolo, Bernardo Layerle Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016

Tabla 1. Tratamiento de alta, moderada y baja intensidad con estatinas.

Tratamiento de alta intensidad Tratamiento de moderada intensidad Tratamiento de baja intensidad
con estatinas con estatinas con estatinas

La dosis diaria baja el LDL La dosis diaria baja el LDL La dosis diaria baja el LDL
colesterol en promedio colesterol en promedio 30%a<50% colesterol en promedio < 30%
aproximadamente 50%
Atorvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10-20 mg Simvastatina 10 mg
Rosuvastatina 20-40 mg Rosuvastatina 5-10 mg Pravastatina 10-20 mg
Simvastatina 20-40 mg Lovastatina 20 mg
Pravastatina 40-80) mg Fluvastatina 20-40 mg
Lovastatina 40 mg Pitavastatina 1 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg bid
Pitavastatina 2-4 mg

mg), lo mismo que ACCORD (simvastatina 20 a 40 Una actualización de la ACC de 2016 acerca un
mg) y HPS (simvastatina 40 mg). poco las recomendaciones norteamericanas al acep-
¿Qué opinan los expertos europeos en este pun- tar que se podría tomar en consideración valores
to? meta de LDL-C a la hora de ajustar el tratamiento
hipolipemiante.
La guía europea concuerda con que el logro de
En suma: las recomendaciones mencionadas no
niveles de LDL progresivamente menores se asocia
parecen ser excluyentes. Es razonable ajustar la in-
a riesgo de eventos cardiovasculares adversos pro-
tensidad del tratamiento hipolipemiante al riesgo
gresivamente menor. En ese sentido, el metaanáli-
vascular del paciente usando dosis de estatinas
sis ya citado de los CTT del 2010 (94) con 170.000 pa-
acordes a dicho riesgo, e intentando lograr porcen-
cientes no diabéticos y diabéticos evidenció a cinco
tajes de reducción adecuados de LDL-C, así como
años una reducción de 23% de eventos mayores por
también considerar metas de LDL-C objetivo que
cada mmol/L de descenso de LDL colesterol con es-
pueden ayudar a mejorar el éxito del tratamiento.
tatinas independientemente del nivel de LDL coles-
terol inicial y de otras características basales de la
población. 4. ¿Hay beneficio en el uso de otro tipo de
hipolipemiantes?
Además, la reducción de eventos parece depen-
der más del descenso de LDL-C per se que del tipo
Fibratos
de hipolipemiante utilizado, como lo sugiere el estu-
Los fibratos son sustancias químicas derivadas del
dio IMPROVE IT (103) , que se discute más adelante.
ácido fíbrico (ácido clorofenoxiisobutírico). Su me-
La guía europea ESC/EAS sugiere objetivos de
canismo de acción es complejo y continúa siendo
LDL colesterol específicos a lograr, más allá de las
aclarado. Se sabe que en el mismo está implicada la
dosis de estatinas. Reconoce la ausencia de ECR que
estimulación de receptores nucleares conocidos co-
aborden el tema. Fundamenta su utilización en: 1)
mo receptores activados de proliferación de los pe-
la variabilidad de la respuesta individual al efecto
roxisomas (PPAR). Todos los fibratos estimulan los
de las estatinas, esto es, la misma dosis de una esta-
PPAR alfa. Esto tiene como consecuencia: 1) au-
tina puede provocar un impacto muy diferente so-
mento de la producción y de la actividad de la lipasa
bre los niveles de LDL-C, por lo que el ajuste del tra-
de lipoproteínas, con el consiguiente descenso de los
tamiento se favorece con la definición de objetivos
niveles de triglicéridos plasmáticos; 2) aumento de
terapéuticos; 2) el posible logro de una mejor comu-
la síntesis de apolipoproteína A1 y A2 con aumento
nicación entre el médico y el paciente, así como una
de los niveles de HDL colesterol plasmático, y 3)
mayor adherencia de éste al tratamiento.
cambios en los niveles de LDL colesterol por meca-
Sin embargo, insistimos en que los umbrales nismos variables según el fenotipo lipídico y la natu-
elegidos específicamente no tienen evidencia con- raleza de la alteración metabólica de base (104) .
tundente que los avale. Solo estudios post hoc del ti-
po del PROVE IT TIMI 22 (101) ya analizado, mostró Ensayos clínicos
una reducción del RR de eventos de 34% en aquellos El fenofibrato fue evaluado en 9.795 diabéticos tipo
diabéticos en los que se llegaba a un LDL menor 70 2 tanto en prevención primaria como secundaria en
mg/dL. el estudio FIELD (105) . Este ECR incluyó diabéticos
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