Page 65 - ประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง การกำจัดสิ
P. 65
แบบ สก. 1
่
ั
ิ
ิ
แบบขอขยายระยะเวลาในการกักเก็บสงปฏิกูลหรอวสดุทีไมใชแลวในบรเวณโรงงาน
ื
่
ํ
่
ั
(สวนที 1 สาหรบผประกอบการ)
ู
ี
่
ท ……………………
ื
วันที………เดอน……….…………………..พ.ศ. ………………
่
บริษัท/หางหุนสวนจํากัด/โรงงาน ……………………………………………………………………………………………..
ประกอบกิจการ ………………………………………………………… ทะเบียนโรงงานเลขที ………………………….…
่
ี
ู
่
่
โรงงานตังอยูเลขที…..…… หมท…..…… ตรอก/ซอย……..………………… ถนน……………………………………….
้
ตาบล/แขวง…………………………… อําเภอ/เขต………………………….. จังหวัด………………...……………………
ํ
ิ
่
ี
โทรศัพททตดตอได………………………โทรสาร………………………….. อีเมล ………………………………………
หมายเลขประจําตว ………………………………….
ั
ี
มความประสงคขอขยายระยะเวลาในการกักเก็บสิงปฏิกูลหรือวัสดทไมใชแลวในบริเวณโรงงานตังแตวันที ่
ุ
่
้
ี
่
……………………………. ถึงวันที ………………………………….. เนืองจาก (ระบุความจําเปนในการขอขยายระยะเวลา)
่
่
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…
่
ี
ุ
่
่
รายละเอียดเกียวกับสิงปฏิกูลหรือวัสดทไมใชแลว
ลําดบ รหส ชอวัสดทไมใชแลว ปริมาณ ลักษณะของภาชนะบรรจุ
ั
ุ
่
ื
่
ี
ั
ั
ท ี ่ (ตน)
ื
่
ลงชอ ……………………………………….. ผูประกอบกิจการโรงงาน
( )
(สวนที 2 สาหรบเจาหนาที)
่
ํ
ั
่
่
เลขที ………………………..
เรียน ผูรับใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน
ุ
่
ตามทีทานไดยืนแบบขอขยายระยะเวลาในการกักเก็บสิงปฏิกูลหรือวัสดทไมใชแลวในบริเวณโรงงาน นัน
่
่
้
ี
่
ั
สํานักโรงงานอุตสาหกรรมรายสาขา 6 กรมโรงงานอุตสาหกรรม ไดรับแจงเรืองดงกลาว และอนุญาตใหทานขยายระยะเวลา
่
่
ุ
่
ี
ในการกักเก็บสิงปฏิกูลหรือวัสดทไมใชแลวในบริเวณโรงงาน ไดจนถึงวันที ……………………………….
่
จึงเรียนมาเพือทราบ
่
ลงชอ ………………………………………..
ื
่
( )
