Page 66 - ประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง การกำจัดสิ
P. 66
แบบ สก. 2
ิ
่
แบบคําขออนุญาตนําสงปฏิกูลหรอวสดุทีไมใชแลวออกนอกบรเวณโรงงาน
ิ
ั
่
ื
่
่
่
ุ
ี
ตามประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรือง การกําจัดสิงปฏิกูลหรือวัสดทไมใชแลว
่
่
เลขทีรับ................................ วันที...................................
่
ที .........................
่
ั
วนท............ เดือน................................. พ.ศ. ..................
ี
ั
ุ
บรษัท/หางหนสวนจากด/โรงงาน.................................................................................................ประกอบกจการ.....................................................................
ิ
ํ
ิ
ี
่
้
ี
่
ี
ทะเบยนโรงงานเลขที...............………...................................... ตังอยูเลขท..................... หมูท............. ตรอก/ซอย...............................................................
่
ถนน........................................ ตําบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต.................................................... จงหวด.............................................................
ั
ั
ํ
ี
ู
โทรศัพท.................................... โทรสาร................................ อเมล ....…..................................... หมายเลขประจําตัวผเสียภาษี.............................................
ขออนุญาตนําวสดุทไมใชแลวออกนอกบรเวณโรงงานเพือไปกาจด ตังแตวนท...................................... ถงวนที..................................... ตามรายละเอียด ดังนี ้
ั
่
่
ิ
ี
ึ
ั
ํ
้
่
ั
่
ั
ี
ิ
่
สิงปฏกูลหรอวัสดุทีไมใชแลว
ื
่
ั
ั
ิ
ลําดับที ่ ปรมาณ(ตน) วิธีการกําจัด ทะเบียนโรงงานผูรบดําเนินการ
รหส ชอหรอคําบรรยาย
ั
ื
่
ื
และไดแนบเอกสาร/หลักฐาน คือ
สาเนาใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน หนงสอมอบอานาจตนฉบับพรอมตดอากรแสตมป ผลวเคราะหองคประกอบ / คณสมบัตของเสย
ํ
ี
ํ
ิ
ุ
ั
ื
ิ
ิ
ั
ของผูใชและผูใหบริการหรือเอกสารเทียบเทา หนงสอยินยอม / สญญาระหวางผูใชและผูใหบริการ** Material Safety Data Sheet (กรณีเปนสารเคม) ี
ื
ั
ี
ิ
รายละเอียดวธบําบัด/กาจด สาเนาหนังสอรับรองการจดทะเบียนนตบุคคล รายงานผลวเคราะหการทดสอบดวยวธสกดสาร
ิ
ิ
ี
ิ
ื
ํ
ั
ั
ํ
ิ
่
ุ
ิ
ํ
ี
ผังแสดงกระบวนการผลิตและจดทีเกดของเสย พรอมสาเนาบัตรประชาชนของผูมีอํานาจลงนาม หนังสือการประกันความรับผิด (สท.ก1 และ สท.ก2)**
่
ุ
่
ื
ื
ั
ิ
่
สาเนาโฉนดทีดนพรอมหนงสอยินยอมใหใชถมทีลม ของผูใชและผูใหบริการ อนๆ (ระบุ)..............................................................
ํ
................................................................................
่
่
ั
ื
ั
ุ
** หนงสอสญญา หรือหนงสอการประกันความรับผิด ตองมระยะเวลานับจากวนทียืนขออนญาตจนถึงวนทีสนสดสญญามากกวา 1 เดอน
ั
ั
ื
่
ั
ุ
ี
ั
้
ิ
ื
ลงชือ ....................................................................
่
( )
ผประกอบกจการโรงงาน
ิ
ู
