Page 53 - รวมระเบียบคณะกรรมการบริหารศาลยุติธรรม ประจำปี 2563

๔๐ ส ำนักคณะกรรมกำรบริหำรศำลยุติธรรม

แบบบันทึกข้อเท็จจริงเบื้องต้นกรณีมีเหตุสงสัยว่าจะติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (โรคโควิด-๑๙)

ข้ำพเจ้ำ ..................(ผู้บังคับบัญชำชั้นต้น หัวหน้ำงำน หรือผู้อ ำนวยกำร) ..................................................................................

ต ำแหน่ง ....................................................................................................................................................................................

ได้รับรำยงำนจำก ......................(ผู้สงสัยว่ำจะติดเชื้อไวรัสโคโรนำ) ...................................................................................................
ต ำแหน่ง .....................................................................................................................................................................................

มีเหตุอันควรสงสัยจะติดเชื้อไวรัสโคโรนำ ๒๐๑๙ เมื่อวันที่ .......................................................................................

จึงได้สอบถำมบุคคลดังกล่ำวในประเด็นต่อไปนี้

๑. มีอุณหภูมิกำย

 ต่ ำกว่ำ ๓๗.๕  สูงกว่ำหรือเท่ำกับ ๓๗.๕ หรือรู้สึกว่ำมีไข้
๒. มีอำกำรทำงระบบทำงเดินหำยใจ ดังนี้ (เลือกได้มำกกว่ำ ๑ ข้อ)

 ไอ  มีน้ ำมูก  เจ็บคอ  หำยใจเหนื่อยหรือหำยใจล ำบำก

๓. มีประวัติไปสถำนที่ชุมนุมชน หรือสถำนที่มีกำรรวมกลุ่มคน เช่น สนำมมวย สนำมกีฬำ

สถำนบันเทิง

 มี  ไม่มี
๔. มีประวัติเดินทำงไปยัง หรือมำจำก หรืออำศัยอยู่ในพื้นที่เกิดโรคโควิด-๑๙

ในช่วงเวลำ ๑๔ วัน ก่อนป่วย

 มี  ไม่มี

๕. มีประวัติอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่ได้รับยืนยันว่ำเป็นโรคโควิด-๑๙

 มี  ไม่มี
๖. ข้อมูลที่ควรแจ้งให้ทรำบอื่น ๆ .....................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

ข้ำพเจ้ำจึงบันทึกข้อเท็จจริงเบื้องต้นและพฤติกำรณ์ที่เกิดขึ้นไว้ตำมระเบียบ ก.บ.ศ. ว่ำด้วย

กำรจ่ำยเงินช่วยเหลือผู้ปฏิบัติหน้ำที่ให้แก่ศำลยุติธรรมและส ำนักงำนศำลยุติธรรมที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนำ

๒๐๑๙ (โรคโควิด-๑๙) พ.ศ. ๒๕๖๓ ข้อ ๕

(ลงชื่อ) ................................................................................ ผู้รับรำยงำน

ต ำแหน่ง ...................................................................................

วันที่ ................................................................