Page 54 - รวมระเบียบคณะกรรมการบริหารศาลยุติธรรม ประจำปี 2563

ส ำนักคณะกรรมกำรบริหำรศำลยุติธรรม ๔๑

แบบค าขอรับเงินช่วยเหลือผู้ปฏิบัติหน้าที่ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (โรคโควิด-๑๙)
(บุคลำกรในองค์กร และบุคคลอื่นใดที่ปฏิบัติหน้ำที่ประจ ำอยู่ในศำลยุติธรรมหรือส ำนักงำนศำลยุติธรรม)

ข้ำพเจ้ำ ………………………………………........................................…...............………...............................................................

เลขประจ ำตัวประชำชน .......................................................................... อยู่บ้ำนเลขที่ ...................................... หมู่ที่ .................

ซอย ........................................................ ถนน ........................................................... ต ำบล/แขวง ..........................................................
อ ำเภอ/เขต ........................................................... จังหวัด ....................................................... รหัสไปรษณีย์ ....................................

หมำยเลขโทรศัพท์ .................................................................................................................................

ข้ำพเจ้ำปฏิบัติหน้ำที่ ........................................................(ระบุหน่วยงำนและจังหวัด).....................................................................................

ติดเชื้อไวรัสโคโรนำ ๒๐๑๙ (โรคโควิด-๑๙) มีควำมประสงค์ขอรับเงินช่วยเหลือตำมระเบียบ ก.บ.ศ.

ว่ำด้วยกำรจ่ำยเงินช่วยเหลือผู้ปฏิบัติหน้ำที่ให้แก่ศำลยุติธรรมและส ำนักงำนศำลยุติธรรมที่ติดเชื้อ
ไวรัสโคโรนำ ๒๐๑๙ (โรคโควิด-๑๙) พ.ศ. ๒๕๖๓ โดยได้แนบเอกสำรหลักฐำน ดังนี้

 ใบรับรองกำรวินิจฉัยของแพทย์ จ ำนวน ..................... ฉบับ

 ส ำเนำบัตรประจ ำตัวประชำชน
 เอกสำรประกอบกำรเบิกจ่ำยต่ำง ๆ

ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำ ข้ำพเจ้ำมิใช่ผู้ที่ติดเชื้ออันเนื่องมำจำกสำเหตุของกำรจงใจฝ่ำฝืน

หรือไม่ปฏิบัติตำมมำตรกำรที่ส ำนักงำนศำลยุติธรรมหรือหน่วยงำนรำชกำรประกำศก ำหนด หำกปรำกฏ
ในภำยหลังว่ำข้ำพเจ้ำได้รับเงินช่วยเหลือไปโดยไม่มีสิทธิ ยินยอมรับผิดคืนเงินให้แก่ทำงรำชกำรภำยใน

สำมสิบวันนับแต่วันที่ได้รับแจ้งถึงกำรไม่มีสิทธินั้น

ลงชื่อ .....................................................................
(..................................................................)

ผู้ขอรับเงินช่วยเหลือ

วันที่ ...........................................................

ขอมอบอ ำนำจให้ ...................................................................................................................................................

เกี่ยวข้องเป็น ................................................................ หมำยเลขโทรศัพท์ ......................................................................

เป็นผู้ด ำเนินกำรแทนข้ำพเจ้ำ (ถ้ำมี)

ลงชื่อ .................................................................. ลงชื่อ .....................................................................

(.................................................................) (..................................................................)

ผู้ขอรับเงินช่วยเหลือ ผู้รับมอบอ ำนำจ

วันที่ .................................................. วันที่ ..................................................