Page 56 - รวมระเบียบคณะกรรมการบริหารศาลยุติธรรม ประจำปี 2563

ส ำนักคณะกรรมกำรบริหำรศำลยุติธรรม ๔๓

แบบค าขอรับเงินช่วยเหลือผู้ปฏิบัติหน้าที่ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (โรคโควิด-๑๙)
(บุคคลอื่นใดที่ติดเชื้อเนื่องมำจำกกำรปฏิบัติหน้ำที่เพื่อประโยชน์แก่ศำลยุติธรรมหรือส ำนักงำนศำลยุติธรรม)

ข้ำพเจ้ำ ………………………………………........................................…...............………...............................................................

เลขประจ ำตัวประชำชน .......................................................................... อยู่บ้ำนเลขที่ ...................................... หมู่ที่ .................
ซอย ........................................................ ถนน ........................................................... ต ำบล/แขวง ..........................................................

อ ำเภอ/เขต ........................................................... จังหวัด ....................................................... รหัสไปรษณีย์ ....................................

หมำยเลขโทรศัพท์ .................................................................................................................................

ติดเชื้อไวรัสโคโรนำ ๒๐๑๙ (โรคโควิด-๑๙) อันเนื่องมำจำกกำรปฏิบัติหน้ำที่ ...........................................................

....................................................(ระบุหน่วยงำนและพฤติกำรณ์ที่แสดงว่ำมีกำรติดเชื้อเนื่องจำกกำรปฏิบัติหน้ำที่).......................................................
มีควำมประสงค์ขอรับเงินช่วยเหลือตำมระเบียบ ก.บ.ศ. ว่ำด้วยกำรจ่ำยเงินช่วยเหลือผู้ปฏิบัติหน้ำที่ให้แก่

ศำลยุติธรรมและส ำนักงำนศำลยุติธรรมที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนำ ๒๐๑๙ (โรคโควิด-๑๙) พ.ศ. ๒๕๖๓

โดยได้แนบเอกสำรหลักฐำน ดังนี้

 ใบรับรองกำรวินิจฉัยของแพทย์ จ ำนวน .................... ฉบับ
 ส ำเนำบัตรประจ ำตัวประชำชน

 เอกสำรประกอบกำรเบิกจ่ำยต่ำง ๆ

ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำ ข้ำพเจ้ำมิใช่ผู้ที่ติดเชื้ออันเนื่องมำจำกสำเหตุของกำรจงใจฝ่ำฝืน
หรือไม่ปฏิบัติตำมมำตรกำรที่ส ำนักงำนศำลยุติธรรมหรือหน่วยงำนรำชกำรประกำศก ำหนด หำกปรำกฏ

ในภำยหลังว่ำข้ำพเจ้ำได้รับเงินช่วยเหลือไปโดยไม่มีสิทธิ ยินยอมรับผิดคืนเงินให้แก่ทำงรำชกำรภำยใน

สำมสิบวันนับแต่วันที่ได้รับแจ้งถึงกำรไม่มีสิทธินั้น

ลงชื่อ .....................................................................

(..................................................................)
ผู้ขอรับเงินช่วยเหลือ

วันที่ ...........................................................

ขอมอบอ ำนำจให้ ...................................................................................................................................................

เกี่ยวข้องเป็น ................................................................ หมำยเลขโทรศัพท์ ......................................................................
เป็นผู้ด ำเนินกำรแทนข้ำพเจ้ำ (ถ้ำมี)

ลงชื่อ .................................................................. ลงชื่อ .....................................................................

(.................................................................) (..................................................................)

ผู้ขอรับเงินช่วยเหลือ ผู้รับมอบอ ำนำจ
วันที่ .................................................. วันที่ ..................................................