Page 952 - รวมระเบียบคณะกรรมการบริหารศาลยุติธรรม ประจำปี 2563

P. 952

ส ำนักคณะกรรมกำรบริหำรศำลยุติธรรม ๙๓๙

เนื่องจำก

 ได้รับอันตรำยหรือกำรป่วยเจ็บเพรำะเหตุปฏิบัติรำชกำรในหน้ำที่
 ถูกประทุษร้ำยเพรำะเหตุกระท ำกำรตำมหน้ำที่

 เหตุอื่นใดนอกจำกเหตุปฏิบัติรำชกำรในหน้ำที่/เหตุกระท ำกำรตำมหน้ำที่

(โปรดระบุ) .................................................................................................................................................
ข้อเท็จจริงโดยสรุป ....................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................
๑.๓ ควำมเห็นของแพทย์ซึ่งเป็นผู้ที่ได้ขึ นทะเบียนและรับใบอนุญำตเป็นผู้ประกอบวิชำชีพ

ทำงเวชกรรม ผู้เคยตรวจหรือรักษำ

๑.๓.๑ แพทย์ชื่อ ................................................................................................................
ต ำแหน่ง ........................................................................................... ผู้ได้ตรวจหรือรักษำ ณ โรงพยำบำล

หรือสถำนพยำบำล ....................................................................................................................................

๑.๓.๒ ควำมเห็นโดยสรุปของแพทย์ผู้ตรวจหรือรักษำที่เกี่ยวข้องกับสภำพควำมพกำร
ิ
หรือทุพพลภำพที่เกิดขึ นตำมเอกสำรแนบ (เช่น มีควำมพิกำรทำงอวัยวะใดบ้ำง ตั งแต่วันเดือนปีใด เป็นต้น)

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

๒.๑ มีควำมประสงค์จะลำไปเข้ำรับกำรฝึกอบรม

ื้
 หลักสูตรเกี่ยวกับกำรฟนฟูสมรรถภำพที่จ ำเป็นต่อกำรปฏิบัติหน้ำที่รำชกำร หรือ
 หลักสูตรเกี่ยวกับกำรฟื้นฟูสมรรถภำพที่จ ำเป็นต่อกำรประกอบอำชีพ

ชื่อหลักสูตร.................................................................................................................................................
ซึ่งจัดโดย.....................................................................................................................................................

ระยะเวลำกำรฝึกอบรม ............... ชั่วโมง วัน ............. เดือน ............................. ปี

ตั งแต่วันที่ .......... เดือน ..................... พ.ศ. ............ ถึงวันที่ .......... เดือน ........................ พ.ศ. .............
ค่ำใช้จ่ำยในกำรฝึกอบรม (ถ้ำมี) ............................. บำท (........................................................................)

947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957