Page 64 - DOMNIS PPDB 2022 KAB. MOJOKERTO
P. 64
Lampiran 11
Contoh Surat Pernyataan
Keaslian KIP/PKH/KKS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama :
tempat dan tanggal lahir :
pekerjaan :
alamat :
orang tua/wali peserta didik dari:
nama :
tempat dan tanggal lahir :
sekolah asal :
nomor induk siswa :
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki bukti keikut sertaan
dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah
Daerah.
Dan jika bukti keikut sertaan dalam program penanganan keluarga tidak mampu yang saya
lampirkan terbukti palsu, maka saya bersedia diproses secara hukum.
Bersama ini saya lampirkan foto copy bukti keikutsertaan dalam program penanganan
keluarga tidak mampu berupa KIP/PKH/KKS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, ............
Yang menyatakan
Materai 10.000
.......................................
NIP.
