Page 137 - คู่มือการดำเนินการฯ ตาม ว10.2564 ตำแหน่ง ผบ. สถานศึกษา

- 131 -

แบบคาขอมีวทิ ยฐานะหรือเลอ่ื นวทิ ยฐานะ ของขา้ ราชการครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษา ตาแหนง่ ผู้บริหารสถานศึกษา (ทกุ วทิ ยฐานะ)

แบบคาขอมีวิทยฐานะหรอื เล่ือนวิทยฐานะ
ของขา้ ราชการครแู ละบุคลากรทางการศึกษา ตาแหนง่ ผู้บริหารสถานศกึ ษา (ทุกวทิ ยฐานะ)

ขอมีวิทยฐานะหรือเลื่อนเปนวิทยฐานะ.........................................................................

1. ข้อมูลทวั่ ไป
ชือ่ ผูข้ อ นาย/นาง/นางสาว .........................................นามสกุล…………..……............................ อาย.ุ ..........ปี
เลขประจาตัวประชาชน..................................................... อาย.ุ ...............ปี ปีเกษียณอายรุ าชการ................
ตาแหน่ง.................................................... วทิ ยฐานะ.......................................... ตาแหน่งเลขท่ี ..................
สถานศึกษา........................................................... สังกดั ................................................................................
สว่ นราชการ................................................... รับเงนิ เดือนอนั ดับ............... อัตราเงินเดอื น....................บาท
ได้รบั แตง่ ตง้ั ให้ดารงตาแหน่งและวิทยฐานะปัจจุบัน เม่ือวนั ที่..................เดอื น........................ พ.ศ. ............
เคยขอมีวทิ ยฐานะหรือเล่อื นวทิ ยฐานะเดยี วกนั นี้ คร้ังสดุ ท้าย เมื่อวนั ท่ี.............เดือน.............. พ.ศ. ............

2. คณุ วฒุ ิ
1. มวี ุฒิปรญิ ญาตรี ..................................................วิชาเอก/สาขา/โปรแกรมวชิ า.......................................
จากสถาบนั การศกึ ษา...................................................... ประเทศ....................... เม่ือวนั ท่.ี ...................
2. มีวุฒิปรญิ ญาโท ..................................................วิชาเอก/สาขา/โปรแกรมวชิ า.......................................
จากสถาบันการศึกษา...................................................... ประเทศ....................... เมอ่ื วนั ท.ี่ ...................
3. มวี ฒุ ปิ ริญญาเอก ..................................................วชิ าเอก/สาขา/โปรแกรมวิชา......................................
จากสถาบนั การศึกษา...................................................... ประเทศ....................... เมอ่ื วันที.่ ...................

3. ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพผู้บริหารสถานศึกษา เลขที่..... ออกให้เมื่อวันท่ี.... วนั /เดอื น/ปี ท่ีหมดอายุ........

4. การพัฒนางานตามขอ้ ตกลง (PA) ในช่วงระยะเวลายอ้ นหลัง 3 รอบการประเมิน
4.1 ภาระงานตามที่ ก.ค.ศ. กาหนด
 เต็มเวลา
 ไมเ่ ต็มเวลา
โดยภาระงานด้านการบริหารวิชาการและความเป็นผู้นาทางวิชาการ มีการปฏิบัติการสอนไม่ต่ากว่า…………

ช่ัวโมง/สัปดาห์ (ตาแหน่งผู้อานวยการสถานศึกษา ไม่ต่ากว่า 5 ช่ัวโมง/สัปดาห์ และรองผู้อานวยการสถานศึกษา
ไม่ต่ากว่า 10 ชั่วโมง/สัปดาห์) โดยมีการปฏิบัติการสอน/การจัดกิจกรรมการเรียนการสอนในสถานศึกษาอย่างใด
อย่างหนึ่งหรอื หลายอยา่ ง ดงั นี้