Page 154 - คู่มือการดำเนินงานกองทุนเพื่อโครงการอาหารกลางวันในโรงเรียน

(ตัวอย่าง 14 แบบค�าขอสนับสนุนงบประมาณโครงการส่งเสริมผลผลิต
เพื่ออาหารนักเรียนในโรงเรียนประถมศึกษา)

แบบค�าขอรับการสนับสนุนงบประมาณ

โครงการส่งเสริมผลผลิตเพื่ออาหารนักเรียนในโรงเรียน ปี............................................................................
ข้อมูลพื้นฐานของโรงเรียน (ข้อมูล ณ วันที่................................................................................................)

1. ชื่อโรงเรียน……......…….…ต�าบล ……….....……อ�าเภอ…………จังหวัด..........................รหัส OBEC ....................

2. สังกัด ■ สพฐ ■ สช ■ ตชด ■ กทม ■ สพป............

3. พื้นที่ตั้ง ■ พื้นที่ปกติ ■ พื้นที่พิเศษตามประกาศกระทรวงการคลัง

■ บ้านไกลพักนอน ■ พื้นที่ประสบภัย

4. จ�านวนนักเรียน

จ�านวนนักเรียน จ�านวนนักเรียนที่มี จ�านวนนักเรียนที่ได้รับ
จ�านวน จ�านวนนักเรียน นักเรียนที่ได้รับ ภาวะทุพโภชนาการ/ จัดสรรงบประมาณ
นักเรียน ที่มีภาวะ เงินช่วยเหลือ ขาดแคลนที่ได้รับ หมวดเงินอุดหนุน
ทั้งหมด ทุพโภชนาการ ค่าอาหารเช้า, เย็น การจัดสรรจาก จาก อปท.
บ้านไกล พักนอน กองทุนฯ ครั้งที่.../.......
ระดับ
น�้าหนักต�่า ส่วนสูงต�่า จ�านวน จ�านวน จ�านวน
กว่าเกณฑ์ กว่าเกณฑ์ จ�านวนเงิน จ�านวนเงิน จ�านวนเงิน
ชาย หญิง อายุ (ผอม) อายุ (เตี้ย) นักเรียน นักเรียน นักเรียน

ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ

ก่อนประถม

ประถม

ม.ต้น
ม.ปลาย

รวม

5. ขนาดของโรงเรียน ■ ขนาดเล็ก นักเรียนต�่ากว่า 120 คน

■ ขนาดกลาง นักเรียนตั้งแต่ 120 ถึง 300 คน

■ ขนาดใหญ่ นักเรียนมากกว่า 301 คนขึ้นไป

ื
ิ
ั
่
ั
6. ได้รบงบประมาณจากโครงการเงนทนหมุนเวียนส่งเสริมผลผลตฯ เดิม ■ ไม่ได้รบ ■ ได้รับเมอปี..
ิ
ุ
7. จ�านวนพื้นที่ทั้งหมดของโรงเรียน………………… ไร่ ………………. งาน ……………..ตารางวา
8. จ�านวนพื้นที่ส�าหรับท�าการเกษตรของโรงเรียน จ�านวน………….ไร่ …………งาน………….ตารางวา

คู่มือการดำาเนินงานกองทุนเพื่อโครงการอาหารกลางวันในโรงเรียน 141