Page 3 - ยชอ118.63_ท.วันเดิม
P. 3
แบบแสดงความยินยอม
วันที 10 สิงหาคม 2563
ิ
ิ
ุ
้
้
้
ขาพเจา นาย นรต จันทะหะ เยาวชน และ นาย บังคับ จันทะหะ ผูปกครอง
ิ
ื
ยินยอมและจะให้ความร่วมมอในการให้ข้อมล รบการตรวจประเมน และรบการปรกษา รวม
ั
ู
ึ
ั
ิ
ึ
ึ
ึ
ไปถง การบําบัด จากนักจตวิทยา/ผู้ให้คําปรกษา และให้นักจตวิทยาสามารถเก็บบันทก และการนํา
ิ
ข้อมล ทั งในส่วนของข้อมลรปภาพ และข้อมลเสยงของข้าพเจ้า ไปใช้เพื อประกอบการวางแผน ในการ
ู
ู
ู
ู
ี
ื
ู
ช่วยเหลอ แก้ไข บําบัด และฟนฟู รวมทั งเพื อการพัฒนางานด้านวิชาการ โดยนักจตวิทยาจะเก็บข้อมล
ิ
ื
ี
ี
ื
็
ู
เปนความลับ โดยทข้อมลจะไม่นําไปเปดเผยหรอทําให้เกิดความเสยหาย แก่ตัวเยาวชนและผู้ปกครอง
ิ
ื
ลงชอ เด็ก/เยาวชน
ิ
ิ
นาย นรต จันทะหะ
ุ
ลงชอ ผูปกครอง
ื
้
นาย บังคับ จันทะหะ
ื
ลงชอ นกจิตวิทยา/เจาหนาที
้
ั
้
ิ
นางสาวศรนทรา ต้ยหล้า
ุ
ิ
