Page 4 - ยชอ118.63_ท.วันเดิม
P. 4
่
ิ
ขอมูลสวนตัวของ นายนรุติ จันทะหะ
้
ื
ี
ื
ื
โปรดกรอกข้อมูลตามความจรงและใส่เครองหมาย √ ในช่องทกําหนดให้ เพอประโยชน์ในการช่วยเหลอ แก้ไข และบําบัดฟนฟู
ิ
ื
ขอมูลทั วไป
้
ื
ิ
ื
่
๊
ชอ-สกุล นาย นรุติ จันทะหะ ชอเลน แจค
ิ
ื
ื
วันเดอนปเกิด 24 พฤศจกายน 2547 อายุ 15 ป ี - เดอน PIC
ี
ั
ศาสนา พุทธ สญชาติ ไทย
ั
้
่
่
้
ที อยูปจจุบันที ติดตอได (โปรดกรอกข้อมูลให้ครบทุกช่อง ) บานเลขที 326
ิ
ิ
่
อําเภอ แม่เปน หมูที 24 ตําบล แม่เปน
ั
ั
์
จงหวัด นครสวรรค์ เบอรโทรศพท ์ 0932586280
ุ
ํ
สถานภาพ โสด จานวนบุตร ยังไม่บตร
ั
การศกษาปจจุบัน ไม่ได้เรียน สภาพที อยูอาศย หม่บ้านทั วไป
่
ู
ั
ึ
ั
ิ
่
อาชพ เกษตรกร ปจจุบันพักอยูกับ บดา-มารดา
ี
ปญหาสุขภาพ ไม่ม ี คอโรค/อาการ -
ั
ื
เคยสอบตกวิชา ภาษาอังกฤษ รกษาตัวที -
ั
ขอมูลการกระทําความผิด
้
้
้
่
้
ถูกจับดวยขอหา ความผิดตอพ.ร.บ. ยาเสพติดใหโทษฯ
ู
้
สาเหตุของการถูกจับ ระบุ... อยากรอยากลอง ระดับปญหา 2
ั
่
เคยถูกจับกุมมากอน ไม่เคย เคย จํานวน -
่
่
เคยถูกควบคุมตัวมากอน ไม่เคย เคย คุมอยูที -
้
ประวัติการใชสารเสพติด
ิ
ี
ไม่เคย เคย สารเสพตดทเคยใช้ ยาบ้า/ไอซ ์
้
เคยใชสารเสพติด
ื
ระยะเวลาที ใช ้ - 1 เดอน
(ถ้าไม่เคยใช้ให้ข้ามข้อนี ไป)
ั
ไม่เคยบําบัด เคยรกษาท ี -
้
ู
้
สาเหตุที ใชยาเสพติด อยากรอยากลอง ระดับปญหา 2
ั
ํ
เคยจาหนายสารเสพติดหรอไม ่ เคยแกไขเกี ยวกับพฤติกรรมการใชยาเสพติดหรอไม ่
้
่
ื
ื
้
เคย ไม่เคย ไม่เคยคิดจะเลิก หรือแก้ไข
เคยโดยวีธ -
ี
ิ
ไม่เคย เพราะไม่มพฤตกรรมใช้ยาเสพตด
ี
ิ
