Page 336 - Occupational health and safety

305

แบบบันทึกการตรวจคัดกรองสมรรถภาพการได้ยิน

เครื่องตรวจสมรรถภาพการได้ยินยี่ห้อ…....….................…................…………รุ่น……….............................................….
หมายเลขประจ าเครื่อง……………….....................................…… ผู้ท าการตรวจวัด ......................................................
ชื่อผู้เข้ารับการตรวจวัด ..............................................................................................................................................
 ชาย  หญิง อายุ ............................ปี
วันที่ตรวจ...................................................................................................................................................................
ประวัติการท างานในอดีต .........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
ประวัติการเจ็บป่วยที่ก่อให้เกิดปัญหาการไดยิน .......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
1. การทดสอบวีเบอร์ (Weber test)
 มีการได้ยินเท่ากันทั้ง 2 ข้าง / ได้ยินตรงกลาง
 มีปัญหาการได้ยินชนิดการน าเสียงบกพร่องข้างหนึ่ง (ข้าง............)
มีการได้ยินปกติ (ข้าง............)
 มีปัญหาการได้ยินแบบประสาทรับเสียงบกพร่อง (ข้าง............)
มีการได้ยินปกติ (ข้าง............)
2. การทดสอบรินเน (Rinne test)
 ได้ยินเสียงที่หน้าช่องหูดังกว่า (Positive Rinne test)
 ได้ยินเสียงที่กระดูกมาสตอยด์ดังกว่า (Negative Rinne test)

 ได้ยินเสียงที่หน้าช่องหูดังกว่า (Positive Rinne test)
3. ตรวจสมรรถภาพการได้ยิน (Audiometer)

แปลผล
หูขวา ........................................................

หูซ้าย ........................................................