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Ergometría positiva en paciente asintomático Revista Uruguaya de Cardiología
Sebastián Lorenzo Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016

sos fármacos . Sin embargo, no debemos soslayar significativa eran asociados con buen pronóstico a
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que la positividad o negatividad de la prueba fue es- corto plazo (12) . En trabajos recientes, sin embargo,
tablecida en base a la presencia o ausencia de lesio- en pacientes con isquemia la EAC no obstructiva se
nes obstructivas significativas detectadas en la co- asoció a resultados adversos en comparación con
ronariografía (es decir, según la presencia o no de pacientes asintomáticos sin isquemia (13) yen
enfermedad coronaria obstructiva significativa, y comparación con pacientes con isquemia sin esteno-
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no específicamente a la existencia de isquemia) . sis mayores a 20% en la angiografía (14) .
Como menciona Ellestad en su libro, muchos pa- En el trabajo elaborado por Bong-Ki Lee y cola-
cientes considerados FP o falsos negativos podrían boradores, publicado en Circulation en el año
ser verdaderos positivos y verdaderos negativos, 2015 (15) , quienes estudiaron con métodos invasivos
respectivamente, si consideramos la perfusión mio- la circulación coronaria en pacientes con angina
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cárdica y no la anatomía coronaria . En otras pala- crónica en ausencia de EAC obstructiva, todos los
bras, muchos de los pacientes con resultados FP son pacientes tenían al menos aterosclerosis coronaria
verdaderos positivos cuando a isquemia nos referi- y un gran porcentaje presentaba enfermedad arte-
mos. rial oculta no diagnosticada en la coronariografía
El resultado del estudio funcional en este pa- (definida como disfunción endotelial, disfunción
ciente podría ser considerado un FP, ya que la PEG microvascular y puentes miocárdicos).
fue positiva y no presenta lesiones coronarias obs- Si este paciente presenta o no EAC no obstructi-
tructivas significativas. ¿Podría existir alguna cau- va es algo que desconocemos. Sin embargo, es porta-
sa de isquemia con arterias epicárdicas sin obstruc- dor de una anomalía a nivel de los vasos coronarios
ciones significativas y, en consecuencia, explicar los no epicárdicos. ¿Puede el hallazgo de microfístulas
hallazgos electrocardiográficos? explicar los resultados de las pruebas funcionales?

Enfermedad arterial coronaria no Microfístulas
obstructiva Las fístulas coronarias son consideradas una ano-
En consonancia con la presencia de isquemia sin malía coronaria, de acuerdo a la definición de P.
EAC obstructiva, es oportuno poner sobre la mesa Angelini (16) , porque están presentes en menos del
el concepto de EAC no obstructiva, con implicancias 1% de la población. Consisten en la comunicación
tanto pronósticas como terapéuticas. anormal entre una arteria coronaria y el lumen de
Tal y como se menciona en una revisión del tema alguna de las cuatro cavidades cardíacas, el seno co-
elaborada por Pepine y colaboradores, la EAC no ronario, vena cava superior, arteria pulmonar o ve-
obstructiva puede estar presente en pacientes con nas pulmonares (17,18) . Pueden ser de causa congéni-
síntomas o signos de isquemia miocárdica en los ta (la gran mayoría) o adquirida (debidas a procedi-
cuales la enfermedad arteriosclerótica epicárdica mientos invasivos como biopsia endomiocárdica,
no limita el flujo coronario a juzgar por la angiogra- miomectomía septal, angioplastia coronaria o pos-
fía (estenosis menores a 50% o 70%, según qué defi- traumáticas) (18,19) . La incidencia angiográfica es de
nición de EAC no obstructiva se considere), pero en 0,02% a 2,1% (17) .
quienes otros procesos pueden entrar en juego y Aunque no se mencionan en las publicaciones de
provocar isquemia (10) . Angelini, una entidad poco frecuente son las micro-
Aunque años atrás fue aceptado que algunas fístulas hacia el VI, pequeñas fístulas que drenan a
condiciones fisiológicas distintas a la EAC obstruc- la cavidad ventricular izquierda. Su prevalencia es
tiva podían causar isquemia, la opinión prevalente desconocida. De la base de datos de la Dutch Survey
de la época era que no tenía implicancias clínicas of coronary artery fistulas en la población adulta, de
más allá de las propias asociadas a la condición sub- 71 pacientes con fístulas, 20 eran portadores de mi-
yacente (citando como ejemplos la estenosis aórtica crofístulas múltiples desde las coronarias al VI (17) .
y la cardiomiopatía hipertrófica). Este concepto ac- El diagnóstico se realiza mediante angiografía, ob-
tualmente ha cambiado (10) . Recientes estudios po- servando la rápida opacificación de la cavidad del VI
nen en evidencia isquemia sin EAC obstructiva. Por a través de las fístulas (19) .
ejemplo, pacientes con angina crónica y tests fun- La clínica es inespecífica. La mayoría de los pa-
cionales positivos para isquemia no tenían enferme- cientes son asintomáticos, pero pueden ser causan-
dad coronaria obstructiva demostrable en la angio- tes de ángor e infarto sin EAC epicárdica (17) . Algu-
grafía, pero sí isquemia por resonancia nuclear nos trabajos han reportado evidencia que apoya el
magnética (RNM) (11) . Asimismo, pacientes con fenómeno de robo coronario como causa de isque-
pruebas funcionales positivas sin EAC obstructiva mia subendocárdica (20,21) . Dada la característica di-
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