Page 26 - 2020 Benefit Guide Spanish

Plan de Visión

Plan Básico*
Examen con dilatación, según sea necesario $10 Copago
Opciones de examen:
Miembros <19: Ajuste y seguimiento de lentes de contacto estándar N/A
Miembros <19: Ajuste y seguimiento de lentes de contacto premium N/A
Adultos: Ajuste y seguimiento de lentes de contacto estándar N/A
Adultos: Ajuste y seguimiento de lentes de contacto premium N/A
Marcos: Cualquier marco disponible en el local del proveedor 35% descuento al por menor
Lentes plásticos estándar:
Monofocal $50 Copago
Bifocal $70 Copago
Trifocal $105 Copago
Lenticular N/A
Lentes progresivos estándar $135 Copago
Lentes progresivos premium N/A
Opciones de lentes:
Tratamiento UV $15 Copago
Tinte (sólido y gradiente), estándar plástico con recubrimiento antirayaduras $15 Copago
Estándar policarbonato – Adultos y niños $40 Copago
Estándar policarbonato – Niños < 19 $40 Copago
Estándar con recubrimiento antireflejo $45 Copago
Polarizados 20% descuento al por menor
Fotocromáticos / Plástico de transición – Adultos N/A
Fotocromáticos / Plástico de transición – Niños <19 N/A
Otros complementos 20% descuento al por menor

Lentes de contacto (Bonificación de lentes de contacto solo incluye los materiales)
Convencional 15% descuento al por menor
Desechable NA
Medicamente necesarios NA
Corrección de la vista con láser 15% descuento al por menor
Lasik o PRK de U.S. Laser Network ó 5% del precio promocional
Beneficio de pares adicionales: N/A

Deducciones de nómina quincenales Deducciones de nómina semanal
Visión Visión Visión Visión
Básico Mejorado Básico Mejorado
Empleado Solamente $0.54 $2.33 Empleado Solamente $0.28 $1.19
Empleado + Cónyuge $1.04 $4.44 Empleado + Cónyuge $0.53 $2.26
Empleado + Hijo(s) $1.21 $5.19 Empleado + Hijo(s) $0.62 $2.64
Empleado + Familia $1.79 $7.67 Empleado + Familia $0.91 $3.91

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