Page 27 - 2020 Benefit Guide Spanish

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usted llame al 1-866-939-3633 o visite
www.enrollwitheyemed.com/access
Plan Mejorado
Examen con dilatación, según sea necesario $10 Copago
Opciones de examen:
Miembros <19: Ajuste y seguimiento de lentes de contacto estándar $0 Copago, Pago completo y 2 visitas de seguimiento
Miembros <19: Ajuste y seguimiento de lentes de contacto premium $0 Copago, 10% desc. al por menor, luego $55
bonificación
Adultos: Ajuste y seguimiento de lentes de contacto estándar Proveedor puede cobrarle hasta $55
ADultos: Ajuste y seguimiento de lentes de contacto premium 10% descuento al por menor
Marcos: Cualquier marco disponible en el local del proveedor $0 Copago; $130 Bonificación, luego 20% descuen-
to del balance
Lentes plásticos estándar:
Monofocal $25 Copago
Bifocal $25 Copago
Trifocal $25 Copago
Lenticular $25 Copago
Lentes progresivos estándar $90 Copago
Lentes progresivos premium $90 Copago, 80% del costo menos bonificación de
$120
Opciones de lentes:
Tratamiento UV $15 Copago
Tinte (sólido y gradiente), estándar plástico con recubrimiento anti- $15 Copago
rayaduras
Estándar Policarbonato – Adultos y niños $15 Copago
Estándar policarbonato – Niños < 19 $40 Copago
Estándar con recubrimiento antireflejo $0 Copago
Polarizados $45 Copago
Fotocromáticos / Plástico de transición – Adultos 20% descuento al por menor
Fotocromáticos / Plástico de transición – Niños <19 80% descuento al por menor
Otros complementos $0 Copago
20% descuento al por menor
Lentes de contacto (Bonificación de lentes de contacto solo incluye los
materiales)
Convencional $0 Copago, bonificación de $105, 15% descuento del
balance
Desechable $0 Copago, bonificación de $105, más el balance
sobre $105
Medicamente necesarios $0 Copago, pagado en su totalidad
Corrección de la vista con láser 15% descuento al por menor o 5% del precio
Lasik o PRK de U.S. Laser Network promocional
Beneficio de pares adicionales: 40% descuento de un par completo
PLAN BÁSICO PLAN MEJORADO
Frecuencia Todos los miembros ≥19 Años de edad < 19 Años de edad
Exámenes 1x cada 12 meses 1x cada 12 meses 2x cada 12 meses
Lentes Sin límite (solo descuento) 1x cada 12 meses 2x cada 12 meses**
Marcos Sin límite (solo descuento) 1x cada 12 meses 2x cada 12 meses

Lentes de contacto Sin límite (solo descuento) 1x cada 12 meses 2x cada 12 meses
* Sin beneficio fuera de la red, excepto para reembolso del examen limitado a $ 23.
** Para miembros menores de 19 años de edad, si la receta (RX) cambia dentro del período de
beneficio, el miembro tiene derecho a un par de lentes estándar adicional.
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