Page 10 - 2019 Benefits Guide SPANISH

PLANES MÉDICOS

COMPARACIÓN ENTRE EL PLAN ESTÁNDAR Y DE CONSUMIDOR (DENTRO DE LA RED)

PLAN PPO ESTÁNDAR PLAN (HDHP) CONSUMIDOR
Costo de la prima Más alto Más bajo

Copago por visita en consultorio
(para cuidado no preventivo) Usted paga: Usted paga:
Telemedicine (vea la página 11) $10 $40 (se aplica al deducible)
Doctor de cuidado primario $30 Todos los costos hasta el deducible, luego 20%
Especialista $50 máximo de desembolso, luego 0%
Deducible (por nivel de
cobertura) Usted paga: Usted paga:
Empleado solamente $2,250 $2,000
Empleado + 1 dependiente $3,375 $4,000
Empleado + 2 o más dependientes $4,500 $4,000
Coseguro 30% 20%
(% que paga después del deducible)
Desembolso máximo*
(por nivel de cobertura)
Empleado Solamente $6,350 $5,000
Empleado + 1 dependiente $10,475 (límite de $6,350 por persona) $10,000 (límite de $5,000 por persona)
Empleado + 2 o más dependientes $12,700 (límite de $6,350 por person) $10,000 (límite de $5,000 por persona)
Cuidado preventivo Sin costo para usted Sin costo para usted
Exámenes (radiografías, Sin costo para usted (a menos que sea
laboratorio) de diagnóstico hospitalizado) Usted paga: Deducible, luego el 20%
Sala de emergencias Usted paga: $300 copago, luego 30% Usted paga: Deducible, luego el 20%
PLANES MÉDICOS
Hospitalización (todos los costos) Usted paga: Deducible, luego el 30% Usted paga: Deducible, luego el 20%
Ambulatorio (todos los costos) Usted paga: Deducible, luego el 30% Usted paga: Deducible, luego el 20%
Imágen (CT/PET/MRI) Usted paga: Deducible, luego el 30% Usted paga: Deducible, luego el 20%
9 Deducible de medicamentos con Usted paga: $100 por persona (aplican límites Usted paga: A menos que sea
receta familiares) “preventivo”, se aplica el deducible
Medicamentos con Receta Hasta 30-Días de suministro Suministro de 90-Días
Genéricos 25%, $10 min., $30 Max. GRATIS
Deducible, luego el 20%
Marca/Formulario 40%, $30 Min., $100 Max. 30%, $40 Min., $200 Max. (El deducible no aplica a los
Marca/No-Formulario 50%, $40 Min., $150 Max. 50%, $60 Min., $300 Max. medicamentos en el Listado de
Terapia Preventiva.)
Insulina/Formulario 40%, $50 Copago Max. 30%, $150 Copago Max.
Recetas Especiales 40%, $250 Max. N/A
HSA de Plan Calificado No Sí
FSA de Propósito Limitado No Sí, si también contribuye a una HSA
Health FSA Qualified Plan Sí No, si contribuyen a la HSA
Los proveedores del Blue Choice PPO son
Proveedor dentro de la red Blue Choice PPO
considerados dentro de la red

*TODOS los deducibles, copagos y coseguros médicos y de medicamentos con receta aplican al máximo de desembolso anual. La Ley de
Cuidado de Salud Asequible exige que se satisfaga el límite anual cuando UNA persona cubierta en un nivel de cobertura de dependiente
cumple con el desembolso máximo establecido para el nivel de cobertura ‘Empleado Solamente’.
Esta tabla solo constituye un resumen. Debe consultar la Descripción de Resumen de Plan o ponerse en contacto directamente con BCBS o
CVS Caremark si tiene preguntas sobre la cobertura.