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Revista Uruguaya de Cardiología Prevención cardiovascular en el diabético
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016 Washington Vignolo, Bernardo Layerle

es concordante con la disminución de eventos croalbuminuria al cabo de dos años (5,2% en el gru-
cardiovasculares adversos observada. po irbesartán 300 mg, 9,7% en el grupo irbesartán
Un metaanálisis de 27 ECR que evaluaron 150 mg y 14,9% en el grupo placebo; HR no ajustado
IECA, ARA2, calcioantagonistas y diuréticos/ 0,30, IC95% 0,14-0,91, p<0,001 para irbesartán
ß-bloqueantes en 158.709 hipertensos (33.395 300 mg versus placebo y 0,61, IC95% 0,34-1,08;
diabéticos) mostró reducción de eventos cardio- p=0,08 para irbesartán 150 mg versus placebo). Los
vasculares mayores en diabéticos con cualquiera HR ajustados por nivel de microalbuminuria basal y
de los regímenes terapéuticos, sin diferencia en- PA alcanzada al final del estudio fueron 0,56 en el
tre los fármacos en la comparación directa (58) .El grupos irbesartán 150 mg (IC95% 0,31-0,99; p=0,05)
metaanálisis ya citado de Emdin y colaborado- y 0,32 en el grupo irbesartán 300 mg (IC95%
res (53) sobre más de 100.000 diabéticos es amplia- 0,15-0,65; p<0,001).
mente concordante con la excepción del beneficio Los IECA y los ARA 2 parecen tener una eficacia
sustancialmente mayor de los diuréticos para la similar en diabéticos tipo 2 con microalbuminuria.
insuficiencia cardíaca (dependiente sobre todo de El estudio DETAIL (64) mostró que 80 mg de telmi-
los datos del ALLHAT). sartán o 20 mg de enalapril tuvieron similar efecto
En suma: el beneficio de las drogas antihiper- en la progresión de la nefropatía en diabéticos con
tensivas en los diabéticos depende fundamental- nefropatía leve.
mente del descenso de la PA per se y es ampliamente Hipertensos con macroalbuminuria. Dos ERC
independiente del tipo de fármaco empleado. (IDNT y RENAAL) demostraron beneficios signifi-
cativos de irbesartán y de losartán en pacientes con
Beneficios adicionales de IECA y ARA 2 nefropatía diabética establecida que fueron mayo-
independientes del descenso de la presión res que los esperables por el descenso de la PA
arterial logrado.
Nefroprotección. Se ha sugerido que algunas drogas IDNT (65,66) incluyó a 1.715 hipertensos con ne-
del tipo de los IECA o los ARA 2 podrían tener un fropatía (concentración media de creatinina sérica
papel nefroprotector más allá de su efecto antihi- de 1,7 mg/dL) causada por diabetes tipo 2 que fue-
pertensivo. Limitaremos el análisis de la evidencia a ron asignados en forma aleatoria a irbesartán 300
los diabéticos tipo 2. mg/día, amlodipina 10 mg/día, o placebo, y seguidos
Normotensos con excreción normal de proteínas. durante una media de 2,6 años. El grupo asignado a
Hay poca evidencia que apoye el uso de IECA o ARA irbesartán tuvo una disminución significativa del
2 en diabéticos tipo 2 normotensos con excreción uri- RR del objetivo combinado de duplicación de la
naria normal de proteínas. El estudio ABCD (59) mos- creatininemia, desarrollo de enfermedad renal ter-
tró beneficios de enalapril (y del antagonista cálcico minal, o mortalidad por cualquier causa: RR irbe-
nisoldipina) en términos de reducción de aparición de sartán versus amlodipina 0,77 (IC95% 0,63-0,93)
microalbuminuria. En cambio, DIRECT Protect-2 (60) p=0,006; RR irbesartán versus placebo 0,80
no mostró diferencias significativas con el uso de (IC95% 0,66-0,97), p=0,02.
candesartán versus placebo si bien el estudio care- Estos beneficios fueron independientes de la
cía de un adecuado poder estadístico. magnitud de la reducción de la PA entre los gru-
Hipertensos con excreción normal de proteínas. pos (67,68) . Los resultados renales fueron mejores a
El valor de los IECA y de los ARA 2 en diabéticos ti- presiones sistólicas menores de 134 mm Hg (68) .
po 2 hipertensos sin excreción aumentada de proteí- En el estudio RENAAL (69) , 1.513 diabéticos tipo
nas en la orina fue analizado en varios estudios. 2 con nefropatía diabética y HTA (concentración
BENEDICT (61) y ADVANCE (57) mostraron benefi- media de creatinina sérica de 1,9 mg/dL) fueron
cio de dos IECA, trandolapril y perindopril, respec- asignados en forma aleatoria a losartán 50 a 100 mg
tivamente, en la prevención de la aparición de mi- por día o placebo manteniendo en ambos casos el
croalbuminuria. ROADMAP (62) y DIRECT Pro- tratamiento antihipertensivo habitual (excluyendo
tect-2 (60) compararon olmesartán y candesartán, IECA). Losartán redujo la incidencia de la duplica-
respectivamente, contra placebo y no detectaron ción de la concentración de creatinina sérica (reduc-
beneficios con respecto al desarrollo de microalbu- ción de riesgo de 25%, p=0,006) así como de enfer-
minuria. medad renal terminal (reducción de riesgo de 28%,
Hipertensos con microalbuminuria. En pacien- p=0,002). No hubo efecto en la mortalidad. El bene-
tes con hipertensión y microalbuminuria, IDNT (63) ficio fue superior al esperable por los cambios en la
mostró en 590 diabéticos tipo 2 que la administra- PA.
ción de irbesartán a dosis de 150 o 300 mg por día Metaanálisis. Un metaanálisis de 127 ECR eva-
disminuyó significativamente el desarrollo de ma- luó el efecto de diferentes drogas antihipertensivas
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